Особенности лечения анемии у пациентов с нейротравмами

Анемия – распространенное клиническое состояние у пациентов реанимационных отделений и является одной из самых распространенных причин системных поражений мозга. По современным представлениям применение трансфузии препаратов крови в отделениях интенсивной терапии проводят в случае исключительной ситуации, и рутинно переливания крови не используются. Является ли эта тактика оправдана у больных, находящихся на лечении в отделении нейрореанимации и имеют проявления анемии, неизвестно, а фундаментальных доказательств также не хватает.

 

Нарушение авторегуляции мозга и сердечной деятельности, вызванной острой травмой, значительно ухудшает формирование компенсаторных реакций, способных предотвратить негативное влияние гемической гипоксемии на развитие кислородной недостаточности мозга. В свою очередь, гипоксия мозга напрямую зависит от уровня гемоглобина (Hb) в крови, который может перманентно меняться в зависимости от критичности ситуации и степени анемии.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет анемию при определенной концентрации Hb в крови у детей, женщин и мужчин соответственно. При этом порог для гемотрансфузиии сегодня видоизменен в сторону понижения показателя концентрации Hb. Кроме имеющейся у пациента анемии, обусловленной характером нейротравмы, ее состояние могут ухудшить множество факторов: 

• гемодилюция вследствие инфузии жидкости;
• потеря крови из дренажей, которые дренируют полости гематом;
• повторные флеботомии;
• сопутствующие множественные травмы;
• состояние коагулопатии (нарушение свертывания крови);
• нарушение эритропоэза;
• гемолиз вследствие токсемии;
• кахексия с истощением организма пациента.

Кроме того, на состояние функционирования мозговой ткани в значительной степени влияет его малая способность к сопротивлению гипоксемии, обусловленной малой обеспеченностью энергетическими веществами. Это требует постоянной их поставки за счет повышенного кровотока в размере 15% от всего сердечного выброса, что делает мозг высокочувствительным к анемии при минимальных пороговых колебаниях концентрации Hb. 

Таким образом, практика переливания крови, которая базируется на едином пороговом показателе концентрации Hb, может привести к развитию нежелательного кислородного голодания мозговой ткани с развитием катастрофических и необратимых изменений и риска летального исхода. Итак, главным вопросом, который возникает перед врачом отделения нейрореанимации, является обеспечение соответствующего состояния системной и региональной оксигенации головного мозга независимо от начального и перманентного колебаний концентрации Hb. Такой подход возможен при соответствующем применении системы индивидуальной гемотрансфузии эритроцитарной массы.

Главные особенности

Четких рекомендаций по поводу гемотрансфузии у больных, находящихся в отделении нейрореанимации и имеют анемию, на сегодня не существует. Однако многим ученым удалось найти небольшое количество научно обоснованных рекомендаций по этому поводу, позволяющие оптимизировать процесс гемотрансфузии у пациентов, имеющих нейротравму и требующих решения вопроса гемотрансфузии. Основные положения и ориентиры, которые необходимо соблюдать при назначении переливания эритроцитарной массы, представлены в таблице.

Неврологическое состояние	Рекомендации
Травматическое повреждение мозга/ЧМТ	Польза ограниченной стратегии трансфузии крови не доказана. Показано переливание эритроцитарной массы при Hb <10 г/дл у пациентов со средней степенью тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Целевой уровень концентрации Hb у больных с ЧМТ должен содержаться в пределах 7-9 г/дл. У больных с ЧМТ, с данными о имеющуюся ишемию головного мозга, целевая концентрация Hb должна составлять> 9 г/дл
Субарахноидальное кровоизлияние после разрыва внутримозговой артерии / аневризмы	У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием целевой показатель Hb должен воздерживаться на уровне 8-10 г/дл
Острый ишемический инсульт	У пациентов с острым ишемическим инсультом Hb должен поддерживаться> 9 г/дл
Педиатрия. Острое повреждение мозга (острая ЧМТ, острый церебральный инсульт)	Переливание эритроцитарной массы необходимо в случае, если Hb падает от 10 до 7 г/дл (рекомендация, основанная на выводах экспертов)

Существует теоретическое обоснование гемотрансфузии при некоторых патологических состояниях у больных с повреждением мозга, в частности после ЧМТ, субарахноидального кровоизлияния, после нейрохирургических вмешательств, травм позвоночника.

Черепно-мозговая травма

В острую фазу ЧМТ отмечают, кроме развития системной гипотонии или анемии, также снижение церебральной перфузии. Это значительно ухудшает доставку кислорода к тканям мозга, повышает кислородную недостаточность и тем самым ухудшает выживание нейронов, вызывая условия для развития негативных неврологических осложнений. Развитие компенсаторной вазодилатации в ответ на анемию вызывает гипоксический отек мозговой ткани и повышение внутричерепного давления, ухудшает и без того существующую ишемию головного мозга. 

Доказано, что анемия имеет обратную линейную зависимость развития неблагоприятных событий (то есть низкие значения Hb, связанные с риском фатальных осложнений). Соблюдение базового показателя Hb <9 г/дл, который рекомендуется использовать в качестве ориентира для трансфузии крови, ассоциировано с увеличением частоты и выраженности осложнений и повышением смертности среди больных с ЧМТ, однако при концентрации Hb> ​​10 г/дл результаты лечения значительно улучшались.

Субарахноидальное кровоизлияние

Основной причиной вторичной травмы мозга при субарахноидальных кровоизлияниях с базальных аневризм мозговых артерий является компенсаторный вазоспазм и ишемия головного мозга. Логическим выходом из ситуации для поддержания адекватной перфузии мозга в этой ситуации является соблюдение кислородной емкости крови за счет повышения концентрации Hb, что позволяет минимизировать ишемию. Проведенные по этому поводу исследования доказали повышенный риск развития дополнительных поражений головного мозга и формирования значительного количества неблагоприятных событий, смертности у больных с низкой концентрацией Hb. Именно поэтому Британский комитет стандартов гематологии (BCSH) и Общество нейрокритичной помощи рекомендуют ориентироваться на Hb> 8-10 г/дл, что сопоставимо с выводами многих исследований.

Переливание крови при нейрохирургических вмешательствах

К переливанию крови у больных, которым проведено вмешательство по поводу опухолевого процесса, необходимо относиться сдержанно. Оно может оказать негативное влияние на процесс лечения. Кроме обычных осложнений, связанных с переливанием эритроцитарной массы у пациентов с нейроонкологией, существует обеспокоенность в отношении развития трансфузионных иммуномодулирующих эффектов и ускорения рецидива опухолевого роста.

Травма позвоночника

Пациенты с травматическими повреждениями позвоночника или после оперативного вмешательства для снижения риска развития послеоперационных осложнений требуют проведения активного восстановления кровопотери. Доказанными являются меньшее количество осложнений и сокращения госпитального периода у тех пациентов, где Hb поддерживался на уровне ≥10 г/дл.

Рекомендуемые сандарты

Рекомендуемые стандартные подходы к назначению гемотрансфузии и уменьшения риска снижения концентрации Hb:

• Ограничить до минимума забор крови для текущего лабораторного исследования.
• Обычно сдержанное назначение трансфузии крови возможно во всех без исключения ситуациях поражения мозга, кроме больных с субарахноидальным кровоизлиянием и при инсультах с высоким риском развития церебральной ишемии. Однако перед трансфузией следует должным образом учитывать клиническое состояние и сопутствующую патологию.
• Гемодинамически стабильным пациентам достаточно для поддержания концентрации Hb одной дозы эритроцитарной массы. Ее повторное назначение возможно после лабораторного исследования.
• Для пациентов педиатрического профиля объем трансфузии зависит от массы тела ребенка и составляет 10-15 мл/кг.
• Для уменьшения выраженности и частоты негативных последствий переливания эритроцитарной массы следует применять ее лейкоредуцированный вариант или использовать лейкоцитарные фильтры.

Несмотря на распространенное практику применения эритроцитарной массы в отделениях нейрореанимации для восстановления и поддержания концентрации Hb, существующие рекомендации на сегодня плохо разработаны. Соблюдение тактики ограниченного применения крови у этой категории больных не всегда оправдано, особенно у пациентов с острой травмой головного мозга (инсульт, инфаркт). У них повышенный уровень концентрации Hb> ​​9 г/дл ассоциируется со значительно лучшими результатами лечения. Однако у пациентов с другими причинами острого повреждения мозга показания к применению эритроцитарной массы может ориентировочно возникать при концентрации Hb 7-10 г/дл и при соответствующем клинического состояния. Одним из критериев для назначения переливания эритроцитарной массы может также служить определение состояния церебральной перфузии.