Выявление и терапия эндокардита инфекционного генеза

Воспалительный процесс развивается на створках естественных образований, париетальном эндокарде, покрывающий папиллярные мышцы, стенки сердца, или на эндотелии восходящей аорты.

В последние годы наблюдается восьмикратный рост частоты ИЭ. Он встречается чаще  у мужчин.

Причины

В возникновении патологии наибольшее значение имеют бактериальные и грибковые возбудители.

Заболевание наиболее часто развивается на фоне ревматических изменений, врожденных пороков (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, тетрада Фалло, открытая аортальная пролив, коарктация аорты, болезнь Эбштейна), синдром пролабирования створок митрального клапана, гипертрофический субаортальный стеноз, дегенеративный стеноз аортального клапана, дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, инфаркт миокарда.

Классификация

Все ИЄ делятся прежде всего на острые (до 2-х месяцев), подострые (от 2-х до 6-х месяцев) и хронические (более полугода).

Острые ИЭ:

• Острый доброкачественный.
• Острый злокачественный.

Подострые ИЭ:

• Подострый доброкачественный.
• Подострый злокачественный первичный и вторичный.

Вторичный подострый разделяется на затяжной, субфебрильный патологический процесс и течение с остросептическими явлениями.

Хронические ИЭ:

• Хронический доброкачественный.
• Хронический злокачественный.

Острые ИЭ вызываются преимущественно вирулентными стафилококками, стрептококками (особенно первичный эндокардит и эндокардит на фоне протезированных клапанов).

Клиническая картина

Чаще заболевание начинается незаметно, будто бы "подкрадываясь". Больного беспокоит недомогание, слабость, лихорадка с дрожью, головная боль. Иногда начало является острым, напоминающим малярию, бруцеллез или сыпной тиф. Беспокоят выраженные дрожь с высоким повышением температуры и последующим снижением с появлением избыточного потоотделения. Большое диагностическое значение имеют повторные в течение дня эпизоды дрожи. Повышению температуры обычно предшествуют изнурительные дрожь. Лишь изредка заболевание протекает без лихорадки и дрожи. Таких больных относят к лицам с первичным безлихорадочным течением заболевания.

Больные обычно имеют характерный внешний вид: бледная кожа с желтовато-серым оттенком, напоминающим «кофе с молоком». Бледность – это следствие анемии, которая прогрессирует. В дальнейшем появляются отеки и пастозность лица. На нижних конечностях наблюдается геморрагическая сыпь, положительный симптом щипка (если несильно ущипнуть – остается синяк, признак нарушения свертывания крови). Появляются характерные признаки гипоксии в виде изменения пальцев кистей рук по типу барабанных палочек, а ногтей – часовых стекол.

Довольно часто больные ссылаются на боль в области сердца, одышку, сердцебиение. В случаях поражения аортального клапана быстро появляются признаки его недостаточности: быстрый, частый, высокий пульс, низкое диастолическое и повышенное пульсовое артериальное давление, а также мощный верхушечный толчок. 

Нередко поражаются почки (очаговый или же диффузный нефриты), которое проявляется одутловатостью лица, мочевым синдромом, гипо-, изостенурией.

Основные клинические признаки включают следующие особенности:

• Лихорадка является наиболее частым признаком (она может отсутствовать у лиц пожилого возраста, с уремией, геморрагическим инсультом).
• Синдром интоксикации – вялость, адинамия, потеря аппетита, похудание, бледность кожи.
• Боль в грудной клетке, учащение сердцебиений, которое ощущается.
• Кожные изменения.
• Пальцы кистей рук в виде «барабанных палочек».
• Глазные проявления – кровоизлияние сетчатки в виде пламени с бледным центром, петехии в области переходной складки конъюнктивы.
• Симптомы поражения клапанного аппарата сердца – синхронная с пульсация сонных артерий ( "танец каротид"), колебания головы (симптом Мюсси), пульсация зрачков, ногтевого лона (симптом Квинке), колебания всей левой половины грудной клетки.
• Умеренно увеличенная, мягкая или несколько плотная селезенка.
• Гепатомегалия (мягкая, умеренно увеличена печень).

Все особенности учитываются врачом для постановки диагноза.

Диагностика

Для определения степени тяжести патологического процесса, а также постановки диагноза в соответствии с классификацией назначаются объективные исследования:

• Клинический анализ крови - нормохромная анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышенный сывороточный гамма-глобулин.
• Анализ мочи – в норме или есть гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры.
• Бакпосев крови: следует провести за 24 часа до начала антибактериальной терапии, удается получить рост колоний возбудителя с последующей идентификацией. При необходимости определяется чувствительность к антибиотикам.
• Электрокардиография (ЭКГ) – дает возможность выяснить состояние коронарного кровотока, наличие повреждений проводящей системы.
• Рентгенография грудной клетки – важна для установления размеров сердца, конфигурации (аортальная, митральная, шаровидная), легочного застоя, пневмонии, инфарктов и абсцессов легких.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) – является основным методом выявления патогномоничным признаком (вегетации на клапанах, эндотелии аорты, хордах, папиллярных мышцах), она позволяет установить клапанные поражения, выяснять степень регургитации (аортального-желудочковой, желудочково-предсердной), фиксировать динамику фракции выброса (интегрального показателя сократимости миокарда).

На основании результатов диагностики врач определяет лечебную тактику.

Лечение

Чрезвычайно важное значение имеет раннее выявление и своевременно начатое этиопатогенетическое лечение. Как только клинически заподозрен ИЭ, немедленно следует выполнить посевы крови 3-5 раз с интервалом 3-5 минут. После этого следует назначить эмпирическую терапию и продолжать ее пока не станут известны результаты посевов крови.

Назначается антибиотикотерапи, которая должна отвечать следующим критериям: 

• антибиотик должен обладать бактерицидным действием;
• назначение в достаточной дозе и на достаточное время (не существует курса антибактериальной терапии, это решает врач на основании оценки течения болезни);
• антибиотик выбирается для внутривенно введения;
• препарат должен быть наименее токсичным (даже при длительном применении);
• не следует назначать антикоагулянты (они не имеют никаких преимуществ в предупреждении эмболизации).

В тяжелых случаях до получения результатов посева рекомендуется сразу начать лечение с наиболее эффективного ьета-лактамных антибиотиков с широким спектром действия (Тиенам). 

Из группы фторхинолонов может быть использован пефлоксацин (Абактал) - по 400 мг 2 раза в день в. Однако он по эффективности уступает препарату Тиенам.

После получения результатов бакпосева назначается антибиотик, к которому наиболее чувствительны выделенные возбудители.

Хирургическое лечение больных показано при застойной сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, рецидивирующей септической эмболии, постоянном присутствии возбудителя, несмотря на адекватное лечение, грибковом эндокардите.

Прогноз больных инфекционным эндокардитом зависит от типа возбудителя, его чувствительности к антибиотикотерапии, наличия осложнений, возраста пациента, продолжительности болезни до начала лечения. Плохими прогностическими признаками являются возраст более 60 лет, поражение аортального или протезированного клапанов, стафилококковое или грибковое происхождение инфекции, сопутствующий сахарный диабет, цирроз печени, задержка диагностики и лечения.