Острые отравления фосфорорганическими веществами

Отравляющие вещества (ОВ) паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их часто называют фосфорорганическими соединениями или веществами (ФОС или ФОВ). Это наиболее токсичные из всех известных ОВ. К ним относятся зарин, зоман, а также инсектициды (хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос, тиофос и др.).

Путь проникновения в организм – ингаляционный (приводит к смерти в течение нескольких минут), через кожные покровы, слизистые оболочки. ОВ предназначены для военного применения (поражение личного состава). В мирной жизни ФОС можно отравиться при работе с инсектицидами.ФОС бывают в инсектицидах

Механизм действия

В основе токсического действия ФОР лежит инактивация холинэстеразы - фермента, расщепляющего ацетилхолин, который при этом распадается на холин и уксусную кислоту. В результате отравления ацетилхолин накапливается в избытке в местах его образования, приводит к перевозбуждению холинергических систем. Через непосредственное влияние ФОР на холинестеразу их называют антихолинестеразными веществами, или парасимпатомиметиками, поскольку в патогенезе их действия четко выступают симптомы перераздражения холинергическими системы, основную часть которой составляет парасимпатическая нервная система.

При отравлении фосфорорганическими инсектицидами, особенностями токсического эффекта является быстрое (в течение 6 часов) развитие комы, что обусловливает летальный исход. 

В первые 12 часов от момента отравления смерть обусловлена ​​ выраженной бронхореей (чрезмерная секреция желез бронхиального дерева). Чуть позже достигает максимум развития никотиноподобный эффект и начинает развиваться дыхательная недостаточность из-за снижения респираторной активности легких вследствие гипертонуса или паралича дыхательной мускулатуры.

Дальнейшее негативное воздействие (если не было летального исхода в течение первых 12 часов) связано с развитием ателектазов и пневмонии.

ФОС способность накапливаться в организме, вследствие чего возможен рецидив интоксикации. Больше всего вероятно его появление на 4-й день после попадания соединения в организм. 

Развернутая картина токсического влияния на печень встречается при отравлениях ФОС нечасто. Однако в случае ее возникновения течение интоксикации становится более тяжелым.

Симптомы

При легкой форме отравления отмечается такая появление следующих симптомов:

  • головная боль;
  • общая слабость;
  • головокружение;
  • тошнота.

Через 12 часов эти проявления усиливаются. К ним присоединяется рвота, боли в животе, нарушение зрения.

Объективно общее состояние удовлетворительное, нарушений психики не обнаруживается, слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Пульс мягкий, ритмичный, замедленный, ЧСС менее 60 в 1 минуту (брадикардия), нередко развивается гипотония, тоны сердца приглушены. Беспокоит одышка, в легких единичные хрипы. Язык обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации (прощупывание) в эпигастрии.

Отравление ФОС инсектицидами средней тяжести характеризуется усилением клинической картины. Присоединяются спутанность сознания, судороги и фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, грудных мышц. Дыхание резко учащается, зрачки сужены, пульс нитевидный, тахикардия и гипертония. В дальнейшем развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Если не прибегнуть к адекватной неотложной помощи, у пострадавшего развивается отек легких (рино-, бронхорея). Течение отравления длительное, улучшения общего состояния при правильном лечении наступает только на 10 день.

При тяжелой форме отравления ФОС-инсектицидами наблюдается определенная закономерность развития клинической картины интоксикации. Через 12 часов после проникновения большого количества токсина в организм появляются острая головная боль, головокружение, нарушение зрения, сильная усталость, общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, понос, потеря сознания. У пострадавших развиваются тонические и клонические судороги, которые впоследствии переходят в миофибриллярные подергивания отдельных мышечных групп (часто развивается судорога в берцовых мышцах). Зрачки резко сужены и не реагируют на свет. Появляются акроцианоз (синюшность кожи конечностей, губ, ушей), резкая гиперсаливация (повышенное отделение слюны). Больной покрыт холодным потом, черты лица заострены, голос хриплый, тихий. Наблюдаются признаки выраженного кислородного голодания. В дальнейшем развивается острая сердечно сосудистая недостаточность, наступает отек легких, больной погибает.

Диагностика

Диагностика отравлений ФОС основывается на клинической картине интоксикации с учетом анамнеза, обстоятельств отравления. Наиболее достоверными признаками поражения ФОС считаются следующие диагностические критерии:

  • При ингаляционном воздействии – миоз (сужение зрачков), спазм аккомодации, бронхоспазм, саливация, гипергидроз (повышенная потливость), фибриляция отдельных мышечных групп и судорожный синдром.
  • При поражении через кожу – мышечные подергивания на месте поступления яда, судороги и параличи.
  • При оральном (через рот) поражении – повторная рвота, частый жидкий стул, боли в эпигастрии, повышенная влажность кожи, миоз, мышечные фибрилляции, судороги.

Лабораторное исследование крови на активность холинэстеразы подтверждает диагноз. Для этого используется экспресс метод Горцвальд Штунфа.

Дифференциальная диагностика отравления ФОС проводится с теми отравлениями, при которых имеется судорожный синдром. Но при отравлении цианидами, ипритом  нет миофибриляций, а вместо миоза – экзофтальм и мидриаз (расширение зрачков).Индивидуальный противохимический пакет для помощи

Неотложная помощь

Первая медицинская помощь играет решающую роль в спасении жизни при отравлении ФОС. Она заключается в таких мероприятиях:

  • надеть противогаз;
  • ввести антидот шприц тюбиком;
  • обработать зараженные участки кожи жидкостью ИПП (индивидуальный противохимический пакет);
  • провести ИВЛ (искустивенная вентиляция легких) по показаниям;
  • вынести пострадавшего из зоны заражения.

Доврачебная помощь дополняет все эти меры, а именно:

  • повторно ввести антидот по показаниям;
  • частичная санитарная обработка (ЧСО) содержимым ИПП или групповым способом дегазации;
  • при остановке дыхания – ИВЛ

Первая врачебная помощь такова:

  • проведение мероприятий по устранению десорбции ФОС с одежды;
  • частичная санобработка, изменение одежды;
  • очищение носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс;
  • введение антидотов (холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы) в оптимальных дозах (происходит стимуляция сердечно-сосудистой системы и дыхания);
  • введение противосудорожных средств по показаниям;
  • кислородотерапия;
  • ИВЛ по показаниям (при выраженной острой дыхательной недостаточности - ОДН).

Квалифицированная медицинская помощь включает в себя такие неотложные меры:

  • повторное введение атропина сульфата 0,1% раствор по 25 мл внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) с интервалами, позволяющими выявить возможные признаки передозировки (курсовая доза атропина 40 -60 мл и более);
  • повторное ведение реактиваторов холинэстеразы до 3 лечебных доз в сутки в течение 2 дней;
  • при рецидивах судорог – противосудорожные средства (фенобарбитал 5% раствор 5 мл, седуксен 0,5% раствор 2 мл);

Литические смеси (аминазин и другие производные фенотиазина) лучше не применять, они опасны из-за выраженного гипотензивного эффекта!

При ОДН проводятся реанимационные мероприятия (аспирация слизи из полости рта, восстановление проходимости дыхательных путей, интубация трахеи, аппаратная ИВЛ в автоматическом режиме), оксигенотерапия.

Предотвращение предупреждения расстройств кровообращения – введение аналептиков, адреномиметиков, по показаниям используются сердечные гликозиды. В случаях развития коллапса назначаются адреномиметики, инфузионная терапия, а при угрозе отека мозга – диуретики, осмотерапия. Далее проводится введение антибиотиков для предотвращения пневмонии. Симптоматическая терапия – медикаментозное снижение выраженности боли.

Прогноз при отравлении ФОС зависит от пути проникновения токсина, а также своевременного начала выполнения адекватных мероприятий неотложной помощи.