Причины, диагностика и лечение лимфаденопатии у детей

Лимфатические узлы (ЛУ) пальпируются у 38-45% здоровых детей, увеличиваясь в размерах в возрасте до 8-12 лет. В норме они мобильные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, до 1 см в диаметре (паховые – до 1,5 см, подмышечные – до 2 см). В норме можно прощупать подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Наличие увеличенных ЛУ у детей часто заставляет волноваться родителей и является причиной обращения ко многим специалистам: педиатрам, иммунологам, инфекционистам. Иногда поиск причины лимфаденопатии (ЛАП) продолжается неделями и месяцами, сопровождается назначением ненужных лекарственных средств и диетических добавок.

Лимфатическая система: строение и функции

Лимфатическая система – сеть сосудов (лимфатических сосудов и капилляров), тканей (миндалин, лимфоидной ткани пищеварительного тракта), лимфоузлов и органов (тимус). Сосуды лимфатической системы начинаются на периферии замкнутыми капиллярами, которые слепо заканчиваются в тканях. ЛУ размещены по ходу лимфатических сосудов, их общее количество в организме – около 600 штук. Направление тока лимфы по лимфатическим сосудам в общем параллельно движению крови в венах. Наибольшие лимфатические сосуды, подобно венозным сосудам, имеют клапаны. В обратном направлении лимфа не течет, что имеет важное клиническое значение (например, вакцинация КПК не может осложняться шейным лимфаденитом; метастазирование злокачественных новообразований происходит по ходу оттока лимфы).

Лимфа – прозрачная, несколько желтоватая жидкость, текущая в лимфатических капиллярах и сосудах к двум главным лимфатическим сосудам – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) и грудной проток (ductus thoracicus). Лимфа состоит из лимфоплазмы и форменных элементов (преимущественно лимфоцитов до 98%, моноцитов, эритроциты встречаются редко редко). Состав лимфы определяется органом, от которого она оттекает: жидкость, которая оттекает от желудочно-кишечного тракта, содержит много жиров, белков и глюкозы.

Лимфатический узел (ЛУ) – орган иммунной системы, формируется в местах слияния нескольких лимфатических сосудов. ЛУ является барьером для инфекций, чужеродных веществ, метастазов злокачественных новообразований. Каждый узел интенсивно кровоснабжается. Их перестройка происходит в течение всей жизни человека, в том числе и в пожилом возрасте.

Функции лимфатической системы включают:

• Дренажная – вывод из тканей лишней жидкости с растворенными в ней кристаллоидами.
• Транспортная – всасывание и транспортировка коллоидных веществ, белков, жиров.
• Защитная – в органах лимфатической системы формируются клетки иммунной системы, задерживаются инородные вещества.
• Гемопоэтическая и имуноцитопоетическая – созревание В-лимфоцитов, образование плазматических клеток.
• Иммунная – обеспечение постоянства генетического фонда клеток организма.
• Гомеостатическая - поддержание постоянного состава и объема интерстициальной жидкости.

Строение лимфатической системы сугубо индивидуально для каждого человека.

ЛАП: определение и классификация

Лимфаденопатия – увеличение ЛУ, которое не сопровождается признаками воспаления. Термин «лимфаденопатия» необходимо отличать от термина «лимфаденит», который означает воспаление.

Классификация ЛАП:

• Локальная – увеличение ЛУ в одной анатомической области (например шеи, аксиллярной области).
• Регионарная – увеличение нескольких лимфоузлов в одной или двух смежных участках.
• Генерализованная – увеличение ЛУ в более, чем двух анатомических участках, за исключением паховых.

Термин «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» применяется для обозначения состояния, которое характеризуется увеличением ЛУ более 1 см в диаметре в 2 или больше анатомических участках (кроме паховых) в течение мериода времени, превышающего 3 месяца.

Увеличение ЛУ у детей – всегда ли нужно волноваться

Увеличение ЛУ часто наблюдается у детей 3-10 лет. Именно в этом возрасте дети обычно идут в детский сад и младшую школу, где впервые контактируют с другими детьми, а, следовательно, большим количеством новых микроорганизмов. Это приводит к тому, что дети чаще болеют (отсюда характерное название - «возраст сопляков»), ведь происходит встреча с инфекциями и становления иммунной системы, которое может сопровождаться увеличением ЛО.

Увеличение ЛВ у детей в «возрасте соплячков» часто не имеет клинического значения и не требует лечения. Ф.Лапий отметил, что взволнованным родителям важно объяснить: «возраст соплячков» является неизбежным, однако рано или поздно заканчивается. Не нужно изолировать детей от детского коллектива, поскольку именно в этот период жизни происходит формирование иммунитета. Если ребенок будет лишен возможности посещать детский сад и сразу пойдет в школу - «возраст соплячков» начнется позже, и это может негативно повлиять на его обучение.

В то же время увеличение ЛВ может указывать на наличие у ребенка заболевания, которое требует диагностики и лечения. Информация о продолжительности ЛАП (острая или хроническая), история путешествий и объективный обзор (монолатеральная или билатеральная, локализованная, регионарная или генерализованная ЛАП) могут направить врача к правильной лечебно-диагностической тактике.

ЛАП: причины увеличения ЛВ у детей

Лимфаденопатия является полиэтиологическим состоянием, развитие которого может вызывать воздействие большого количества причин. Они разделяются на 2 группы. К инфекционным факторам относятся:

• Бактерии – стафилококки, стрептококки, микобактерии.
• Вирусы – вирус Эпштейна-Барр, герпеса.
• Грибки – гистоплазма, кокцидии, паракокцидии.
• Простейшие одноклеточные микроорганизмы - токсоплазмы.

Неинфекционные причины ЛАП у детей включают:

• Системные заболевания – системный вариант ювенильного идиопатического артрита, болезнь Стилла, саркоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Опухоли – острый лейкоз, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, метастазы солидных опухолей.
• Болезни обмена веществ – болезнь Гоше, Немана-Пика.
• Аллергические заболевания – сывороточная болезнь.
• Первичные иммунодефициты – хроническая гранулематозная болезнь, Х-сцепленный лимфопролиферативний синдром (синдром Дункана).
• Медикаменты – карбамазепин, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды.

Опухоли как возможную причину увеличения ЛВ у детей следует рассматривать в том случае, если ЛАП сочетается с лихорадкой, анорексией, потерей массы тела, болевым синдромом, выраженной усталостью, чрезмерным ночным потоотделением.

ЛАП у детей: диагностическая тактика

Объективное обследование имеет важное диагностическое значение при осмотре ребенка с ЛАП. При пальпации (прощупывание) ЛУ оцениваются несколько критериев:

• Расположение – ЛАП в надключичной области имеет высокий риск злокачественности.
• Количество – увеличение одного или группы ЛУ.
• Размер – в норме не должен превышать 1 см в диаметре, за исключением паховых (до 1,5 см) и подмышечных (до 2 см).
• Консистенция (мягкий, твердый, каменистый) – в  норме ЛУ мягко-эластичной консистенции, однородный. Очень твердые (каменистые, с неровной поверхностью) ЛУ ассоциируются с метастазами опухолей и гранулематозным процессами. Хроническое воспаление приводит к фиброзным изменениям, делая ЛУ твердым.
• Болезненность – боль при пальпации вызывается перерастяжением капсулы на фоне воспалительного процесса (чаще инфекционного происхождения), но возможен и при лейкозе. Боль также может быть следствием кровоизлияния (при неоплазии), быстрой опухолевой экспансии.
• Мобильность – неподвижные, спаянные между собой и окружающими тканями ЛУ ассоциируются со злокачественными новообразованиями.
• Изменение кожи над лимфоузлом – покраснение, припухлость.
• Наличие воспаления лимфатических сосудов, расположенных рядом (лимфангит).

Лабораторные тесты, которые могут быть полезными при поиске причины ЛАП, включают:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ.
• Определение СРБ.
• Биохимический анализ крови - определение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ассоциируется с опухолями), ферритина (ассоциируется с началом ювенильного ревматоидного артрита, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз).
• Бактериологическое исследование материала из зева, крови, кала.
• Проба Манту.
• Исследования на наличие гетерофильных антител.
• Исследование на ВИЧ.
• Маркеры вирусных гепатитов.

Визуализационные методы обследования, которые могут быть полезными в диагностическом поиске при ЛАП, включают:

• Ультразвуковая диагностика (визуализация увеличение глубоких ЛВ, контроль при проведении игольчатой ​​биопсии и т.д.).
• Рентгенография органов грудной полости.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (выявление новообразований, которые сопровождаются ЛАП).

Диагностический поиск при ЛАП требует от врача умения правильно собирать анамнез у пациента (детей и их родителей, опекунов), владеть клиническим мышлением и богатыми теоретическими знаниями.

Лечение

Лечение детей с односторонним острым лимфаденитом должно быть направлено против наиболее распространенных возбудителей – стафилококков и стрептококков. Важно проведение культуральной диагностики с определением чувствительности к антибиотикам. Препараты выбора: пенициллин, цефалексин, клоксацилин, клиндамицин. 

В большинстве случаев целесообразна пероральная антибиотикотерапия, тогда как парентеральную необходимо назначать при тяжелом течении шейного лимфаденита и невозможности применения препарата внутрь. Длительность антибиотикотерапии обычно составляет 7 суток, однако клинический ответ при эффективности терапии отмечается уже через 36-48 ч. Формирование абсцесса требует хирургического вмешательства.

Отсутствие регресса ЛАП в течение 4-6 недель может быть показанием к проведению биопсии (прижизненное взятие тканей из ЛУ для гистологического исследования под микроскопом). Показания к ранней эксцизионной биопсии включают:

• Диаметр более 3 см.
• «Необычная» локализация (например, надключичная).
• Наличие новообразований в анамнезе.
• Сопутствующие симптомы – потеря массы тела, ночная потливость, гепатоспленомегалия.

Также важно помнить об состояниях, которые «имитируют» ЛАП: инфекции слюнных желез, врожденные аномалии (кисты, гигромы), узелки щитовидной железы, гематомы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы, дермоидные кисты, ревматические узелки, доброкачественный фиброз после перенесенно инфекции.