Клиника и лечение типовой формы мастоидита у детей

В последнее время количество типовой формы мастоидита значительно уменьшилась. Так, в возрасте до 10 лет она составляет до 2,6% от острого отита, а после 10 лет – до 1%. Воспаление сосцевидного отростка иногда может нести угрозу жизни ребенка. Это бывает при распространении воспаления в головной мозг.

Этиология

Частота заболеваемости зависит от от наличия нескольких провоцирующих факторов, к которым относятся:

• Анатомо-физиологические особенности среднего уха, в частности строения ячеек сосцевидного отростка, его слизистой оболочки, узкого входа в пещеру.
• Вирулентности (болезнетворность, агрессивность) инфекции.
• Преморбидный фон у ребенка, включающий состояние иммунитета.
• Недостаточное или позднее дренирование гнойного среднего отита.
• Вид, интенсивности проведенного лечения среднего отита.
• Снижение реактивности организма.

Типовая форма мастоидита чаще развивается у больных с пневматической строением сосцевидного отростка.

При развитии мастоидита в гнойных выделениях очень часто встречается монофлора, прежде всего стафилококк. Вирусная инфекция в сочетании со стафилококком способствует развитию раннего выраженного воспаления. Следует отметить, что у 20% больных микрофлора не высевается.

Изменения

Патолого-морфологические изменения сначала происходят в слизистой оболочке сосцевидного отростка. Она отекает, утолщается, инфильтрируется лейкоцитами. Экссудат, накапливающийся в ячейках, не имеет достаточного оттока, давит на окружающие ткани, которые погибают (некроз). С этого времени начинается альтеративно-пролиферативная стадия, которая является начальной. С помощью остеокластов разрушаются костные стенки ячеек, костные канальцы и даже костные стенки, которые граничат с мозговой оболочкой, вызывая внутричерепные осложнения, включая скопление гноя. Процесс распространяется на корковый слой сосцевидного отростка, прорывается под надкостницу, образуя субпериостальный абсцесс (ограниченная полость, заполненная гноем).

В то же время с деструктивными процессами происходит образование новой кости, которая ограничивает воспалительный процесс и способствует склерозу сосцевидного отростка. Эту функцию выполняют специфические клетки остеобласты.

После перенесенного мастоидита структура сосцевидного отростка, как правило, полностью не восстанавливается до нормы.

Большинство клиницистов считают, что типовые формы мастоидита возникают на 3-5-й неделе от начала острого среднего отита и продолжаются в среднем 3 -4 недель, а иногда и дольше. Однако иногда симптомы мастоидита могут появиться в ранний период острого среднего отита. Так, при гриппозном, скарлатинозном или стафилококковом остром среднем отите в сочетании с грамотрицательной инфекцией мастоидит может возникнуть в первые дни заболевания.

Клинические симптомы

Начало заболевания происходит, главным образом, тогда, когда явления острого среднего отита исчезают и при отоскопии видны остаточные изменения перенесенного острого отита. На этом фоне повышается темпера тура тела до +38-40 °С, она чаще постоянного типа. Появляется боль в ухе и за его пределами, иррадиирующая в соответствующую половину головы. Возникновение боли сопровождается накоплением гноя в ячейках сосцевидного отростка и его давлением на нервные окончания. Впоследствии в воспалительный процесс вовлекается надкостница, при этом интенсивность локальной боли увеличивается.

При пальпации (прощупывание) сосцевидного отростка в области проекции пещеры и верхушки отростка отмечается выраженная болевая реакция, в то время как другие участки малоболезненные. Объективным симптомом мастоидита являются воспалительные изменения в мягких тканях заушной области. Появление субпериостального абсцесса - достоверный признак мастоидита.

Вторым достоверным симптомом мастоидита является опущение задневерхней стенки слухового прохода в его костной части вследствие воспаления кожи и периоста. 

Третий достоверный симптом мастоидита – мясистая, утолщенная в виде пластинки барабанная перепонка, но это бывает редко. Чаще наблюдается гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, ее перфорация и незначительное или значительное профузное вытекание гноя. Он достаточно густой, сливкоподобный. Иногда гной отсутствует, но реакция барабанной перепонки на воспалительный процесс все-таки есть.

 Диагностика

Изменения картины крови указывают на воспалительный процесс в сосцевидном отростке, но его степень часто не соответствует лейкоцитозу. Отмечаются смещение лейкоцитарнои формулы влево, ускоренная СОЭ. В случае адекватной терапии изменений со стороны белой крови может не быть, но СОЭ длительное время остается ускоренной.

Диагностика мастоидита проста. Однако следует иметь в виду, что степень выраженности общих, местных, субъективных и объективных признаков может быть резной. В случае слабой выраженности типичных, классических признаков мастоидита необходимо детально собрать анамнез, выявить местные вероятные признаки и их динамику и, на остальной, рентгенография сосцевидных отростков методом Шголлера (нечеткость ячеек, затем – гомогенное затемнение) дает возможность с уверенностью распознать заболевание. Слухова функция нарушается мало.

Следует отметить, что субъективная и объективная перкуссия, аускультация сосцеподобных отростков не имеют особого значения. Об изменениях звука во время перкуссии в сторону притупления может сказать сам ребенок – это субъективная перкуссия, но ее может определить и врач – это объективная перкуссия. Аускультация сосцевидного отростка с помощью фонендоскопа определяет притупление звука на стороне бируши, который подается через темя больного с помощью звучащего камертона.

Острый мастоидит следует дифференцировать с наружным отитом, лимфаденитом и опухолями.

В течении мастоидита различают молниеносные формы, ранние и затяжные формы. Они диагностируются на основании вирусологических данных и, главным образом, рентгенографии обоих сосцевидных отростков методом Шюллера.

Лечение

Консервативная терапия подразумевает назначение антибиотиков широкого спектра действия, к которым относятся защищенные полусинтетические пенициллины. В случае образования гноя проводится дренирование абсцесса с последующим промыванием растворами антисептиков. Оно проводится в условиях медицинского учреждения. Длительность терапевтических мероприятий варьирует от 7 до 10 дней.

Если проведено своевременную диагностику, прогноз мастоидита благоприятный, при отсутствии своевременного и правильного лечения - серьезный. Самоизлечение наблюдается очень редко, и это бывает только в результате прорыва гнойного процесса через кость в мягкие ткани и через кожу заушной участка наружу. В небольшом количестве случаев воспаление распространяется в сторону головного мозга, чем вызывает внутричерепные осложнения и несет угрозу для жизни ребенка.