Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы

Летальность больных после субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие разрыва аневризмы варьирует от 25 до 50%. Кровотечение распространяется в субарахноидальное пространство, базальные цистерны, а также может проникать в ткани головного мозга.

Причины и симптомы САК

САК может возникать после внутримозгового кровоизлияния (повторно) или вследствие разрыва аневризмы, венозного кровотечения, черепно-мозговой травмы, тромбоза венозного синуса, коагулопатии, церебральной амилоидной ангиопатии, церебральной вазоконстрикции, злоупотребления кокаином.

Пациенты с аневризматическим САК жалуются на внезапную интенсивную головную боль («самая сильная из всех», «головная боль, как удар грома»), что часто сопровождается ригидностью затылочных мышц, тошнотой, рвотой, потерей сознания, вегетативными нарушениями (потоотделением, нарушениями сердечного ритма), неврологическими нарушениями (глазодвигательный паралич, гемипарез, отек диска зрительного нерва) и эпилептическими припадками. За 8 недель до возникновения САК аневризматического происхождения от 10 до 43% пациентов может беспокоить неинтенсивным головная боль («сторожевая» головная боль), которая возникает вследствие незначительного кровоизлияния.Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется сильной головной болью

Степени тяжести САК

Степени тяжести САК, что

определены Всемирной федерацией нейрохирургов и соответствуют шкале Хант-Хесс

 Симптомы по шкале Хант-Хесс Шкала комы Глазго, баллов Наличие гемипареза/афазии
І Отсутствуют симптомы или головная боль минимальной интенсивности, ригидность затылочных мышц 15 на форуме 15 Нет
II Интенсивная головная боль, ригидность затылочных мышц, паралич черепных нервов (необязательно) 13–14 Нет
III Сонливость, минимальный неврологический дефицит 13–14 Нет
IV Ступор, неврологический дефицит тяжелой степени, вегетативные нарушения 7–12 Нет/есть
V Кома, симптомы децеребрации 3–6 Нет/есть

Первые шаги диагностики

Если клинические признаки и симптомы пациента свидетельствуют о возникновении САК аневризматического генеза, необходимо немедленно провести визуализацию головного мозга – компьютерную томографическую ангиографию (чувствительность 95%). Если при визуализации головного мозга нет признаков кровотечения, рекомендуется выполнить спинномозговую пункцию для проверки следующих параметров:

  • Визуальный осмотр - кровянистая спинномозговая жидкость, ксантохромия (желтое окрашивание).
  • Лабораторное исследование – эритроциты, уровень ферритина, сидерофаги.

Через 8-12 ч после появления первых симптомов чувствительность люмбальной пункции как метода – высокая. Если состояние пациента нестабильное вследствие нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то необходимо осуществить седацию и интубацию (используя мидазолам/кетамин). Больных рекомендуется госпитализировать в неврологические или нейрохирургические отделения интенсивной терапии.

Золотой стандарт диагностики САК – дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография, которую необходимо провести в течение 24 часов после возникновения кровотечения. Исследование целесообразно и возможно одновременно проводить с койлингом аневризмы. Если у больного не выявлено аневризмы, повторная ангиография рекомендуется после (возможного) периода спазма сосудов.

Окклюзия аневризмы

Самая высокая частота повторных кровотечений приходится на первые 72 ч: 4-14% случаев - в первый день, около 1-2% - в течение первого месяца. Поэтому пациенты с этой патологией нуждаются в проведении неотложной диагностики и мер по планированию интервенционных процедур нейрорадиологамы и нейрохирургами. Если больной с САК имеет показания и доступ к обоим вариантам вмешательств (койлинг и клипирования аневризмы), то предпочтение следует отдавать клипированию аневризмы через лучший долгосрочный результат и благоприятные последствия для когнитивных функций пациента.

Рекомендации по ведению больных с САК в отделении интенсивной терапии

САК относится к критическим патологическим состояния, которые требуют проведения интенсивной терапии в условиях реанимации. Назначаются следующие мероприятия:

  • Пациенту рекомендуется сидеть с приподнятым положением головы ≥30 ° С.
  • Центральный венозный и внутриартериальный катетеры устанавливают при необходимости.
  • Правая бедренная артерия предназначена для проведения ангиографии.
  • Датчик внутриартериального катетера размещают на уровне межжелудочковой отверстий Монро.
  • Неврологическое оценки проводят регулярно.
  • Рекомендуется купировать головную боль анальгетиками, например метамизолом, пиритрамидом.
  • Необходимо избегать применения трамадола в связи с развитием тошноты, сонливости и снижения судорожного порога у пациентов.
  • При необходимости в противорвотных средствах рекомендуется отдавать предпочтение Сетрон, поскольку применение у пациентов дименгидрината приводит к снижению уровня сознания.
  • Как слабительное средство назначают лактулозу.
  • Для снижения температуры тела (начиная с 37,4 ° С) применяют как медикаментозные, так и методы для достижения нормотермии (36,5 ° С). При наличии у больного тяжелого вазоспазма рекомендуется снижать показатели температуры тела до легкой гипотермии (35-36 ° С).
  • Необходимо стараться достичь состояния эуволемии и уровня глюкозы в плазме крови – 130-180 мг/дл. Предпочтение рекомендуется отдавать физиологическим кристаллоидам. При развитии гипонатриемии ограничения приема жидкости повышает риск возникновения отсроченной ишемии мозга.
  • Для профилактики тромбоза глубоких вен необходимо применять компрессионные чулки.
  • Для профилактики тромбозов после проведения койлинга аневризмы назначают низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин.
  • Через 12 ч после клипирования аневризмы назначают низкомолекулярный гепарин.

мониторинг гемодинамики.

Возможность перевода в обычную палату определяют на основании ряда критериев.

Сердечно-легочные осложнения после САК

После перенесенного субарахноидального кровоизлияния повышается риск развития следующих сердечно-сосудистых осложнений:

  • желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы или тахикардия;
  • фибрилляция предсердий;
  • элевация или депрессия сегмента ST на электрокардиограмме;
  • инфаркт миокарда;
  • повышение тропонина;
  • нейрогенный или сердечный отек легких;
  • сердечная недостаточность;
  • кардиогенный шок.

Для профилактики осложнений обязательно проводится мониторинг показателей и своевременное назначение соответствующего лечения.Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Длительное лечение

Реабилитация показана пациентам, у которых сохраняется неврологический или когнитивный дефицит. После успешной окклюзии аневризмы у больных без осложнений применяют магнитно-резонансную ангиографию, а не цифровую субтракционная ангиографию. Пациентам с симптоматической хронической гидроцефалией необходимо провести вентрикулоперитонеальне или вентрикулоатриальне шунтирования. В случае отягощенного семейного анамнеза (≥2 родственников первой линии с САК или аневризмой) рекомендовано рассмотреть скрининг с помощью магнитно-резонансной ангиографии.

Немедленные действия по диагностике и терапии имеют важное значение для благоприятного исхода пациента с аневризматического САК. После установления диагноза с помощью методов визуализации головного мозга и люмбальной пункции (если визуализация неубедительна) необходимо провести окклюзии аневризмы: клипирования или койлинг. Также у пациентов с САК рекомендуется вовремя диагностировать и лечить осложнения: вазоспазм, повышение внутричерепного давления, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, отсроченная ишемия мозга, сердечно-легочные осложнения и неврологические дефициты, что в будущем влияют на выздоровление больного.