Неотложная помощь при черепно-мозговой травме у ребенка

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является достаточно распространенным состоянием, что связано с высокой двигательной активностью. Она характеризуется частым отсутствием клинической симптоматики или признаками с минимальной выраженностью. После перенесенной травмы головы, независимо от выраженности клинической симптоматики, важно обращаться за медицинской помощью, так как не исключено развитие тяжелых осложнений.

В 57% случаев перенесенная черепно-мозговая травма у детей средней тяжести характеризуется отсутствием выраженной клинической симптоматикой. Это провоцирует позднее обращение к медикам с последующим развитием отсроченных тяжелых осложнений.

Виды

Черепно-мозговая травма преимущественно бывает закрытой. Это означает, что травматизация тканей головного мозга происходит без нарушения целостности кожи. В зависимости от характера и тяжести изменений выделяется:

• Сотрясение, которое не разделяется по степени тяжести.
• Ушиб головного мозга – в зависимости от выраженности повреждений выделяется легкая, средняя и тяжелая степень.
• Сдавливание – более тяжелый вариант, при котором происходит механическое сдавливание мягких тканей и резкое нарушение функционального состояния структур центральной нервной системы.

При всех типах ЧМТ основной причиной является механическое воздействие в область головы в виде удара тупым предметом, падения. Сдавливание может спровоцировать внутримозговая гематома (кровоизлияние) или перелом костей черепа.

Основные симптомы

Для того, чтобы заподозрить развитие черепно-мозговой травмы у ребенка важно обращать внимание на несколько основных клинический критериев:

• Наличие факта механического воздействия в область головы ребенка – самый важный критерий, на основании которого следует обращаться за медицинской помощью. После объективной диагностики врач детский невролог или нейрохирург сделает заключение о необходимости проведения терапевтических мероприятий.
• Определяемые при осмотре изменения тканей, формы черепа, наличие деформаций в виде вдавливания или выпуклости.
• Нарушение сознания, которое варьирует от легкой оглушенности до сопора, ступора или комы.
• Расстройство антеградной (ребенок не помнит событий перед травмой) или ретроградной (ребенок забывает, что происходило после травмы) памяти, которое называется амнезия. Обычно бывает при ушибе средней или тяжелой степени, а также сдавливании.
• Головная боль – сопровождает практически все виды ЧМТ, у детей в возрасте до 2-х лет может не развиваться. Имеет диффузный характер, при среднетяжелых травмах проходит самостоятельно и не требует назначения обезболивающих препаратов.
• Признаки нарушения функционального состояния черепно-мозговых нервов, которые включают вялую реакцию зрачков на свет, анизокорию (разный диметр зрачков), выраженное расширение, асимметрию лица при зажмуривании, попытке оскалить зубы, девиацию (отклонение) языка в сторону при попытке высунуть его вперед (признаки тяжелого поражения с объемными процессами в головном мозгу).
• Рвота различной степени выраженности, при легкой степени ЧМТ она обычно является однократной.
• Симптомы поражения тканей ствола головного мозга – нарушение дыхания, повышение или снижение уровня системного артериального давления, частоты сокращений сердца.
• Повышение тонуса поперечнополосатой скелетной мускулатруы при выраженном повреждении тканей головного мозга.
• Признаки перелома основания черепа – симптом «очков» (появление синих кругов под глазами), ликворея (вытекание прозрачной или кровянистой спинномозговой из уха).
• Менингеальные проявления – ригидность мышц затылка (при попытке поднять голову, лежащего на спине и расслабленного ребенка, ощущается сопротивление).
• Очаговые проявления – повышение или снижение различных видов рефлексов на конечностях, разные размеры зрачков, нарушение чувствительности кожи.

Значительное снижение частоты сокращений сердца (брадикардия), повышение температуры тела, неукротимая рвота являются прогностически неблагоприятными признаками, которые указывают на выраженное сдавливание стволовых структур.

Особенности течения

Каждый тип черепно-мозговой травмы характеризуется определенными диагностическими особенностями, на которые стоит обращать внимание:

• Сотрясение – головная боль, очаговые признаки отсутствуют, возможна кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная или антеградная амнезия.
• Ушиб – потеря сознание более 30 минут, появление очаговой симптоматики, а также признаков переломов, включая основание и своды.
• Сдавливание – основными причинами состояния являются внутримозговые гематомы или вдавливание отломками костей черепа, отеки мягких тканей, субдуральные кровоизлияния в пространство под твердой оболочкой. Проявляется выраженной очаговой, стволовой симптоматикой, клиническими признаками со стороны черепно-мозговых нервов. Патологическое состояние также характеризуется частым развитием «светлого промежутка» с улучшением состояния ребенка, который может длиться до нескольких часов и даже суток. Затем состояние ребенка резко ухудшается, вплоть до развития комы и летального исхода.

Если имеет место факт перенесенного механического воздействия в область головы ребенка, то следует не медлить с обращением за медицинской помощью. Очень часто выраженность клинической симптоматики и тяжесть изменений в головном мозгу не соответствуют друг другу. Поэтому оценить травму можно только при помощи дополнительного диагностического исследования, включающего рентгенографию, КТ, МРТ.

Особенности

Во время диагностики возможного перенесенного ЧМТ у ребенка обязательно следует обращать внимание на несколько особенностей:

• Отсутствие ухудшения состояния ребенка и появления клинической симптоматики в течение нескольких часов после перенесенной травмы.
• Достаточно высокая ценность данных собранного анамнеза – какая была травма головы, при каких условиях она произошла.
• Сохранение сознания у детей младшего возраста даже при тяжелых изменениях.
• Преобладание общемозговых признаков над очаговыми.
• Наличие определенного субъективизма в описании ребенком клинических признаков.
• Быстрая смена неврологических симптомов.
• Хорошее обратное развитие неврологических признаков без остаточных явлений при условии своевременного и правильного лечения.
• Нет проявлений раздражения оболочек у детей младшего возраста.
• Достаточно редкое формирование внутримозговых гематом.
• Частое развитие отека мягких тканей внутри черепа.

У детей в возрасте до одного года черепно-мозговая травма обычно является результатом падения. Она характеризуется своими особенностями течения:

• Небольшая длительность острого периода патологического процесса.
• Преобладание общемозговых признаков, иногда полное отсутствие проявлений.
• В момент травмы наблюдается пронзительный крик ребенка с последующей остановкой дыхания (апноэ) на небольшой промежуток времени.
• Появление определенных двигательных автоматизмов – «сосательный», «хватательный» рефлекс.
• Наличие проявлений судорожной готовности, прим этом неконтролируемые мышечные подергивания появляются при воздействие даже небольших раздражающих факторов (яркий свет, громкий звук).

Особенности течения ЧМТ у детей обязательно учитываются во время проведения мероприятий неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Доврачебная помощь

При подозрении на травму головы объем оказания первой доврачебной помощи зависит от тяжести состояния ребенка. Важно как-можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как даже при общем удовлетворительном состоянии ребенка в головном мозгу могут протекать необратимые изменения. Во время оказания доврачебной помощи важно стараться не суетиться, не волноваться, выполнять каждое мероприятие спокойно и собранно. Основные рекомендации включают:

• Проверка жизненных показателей (дыхание, сердцебиение). При необходимости проводятся реанимационные мероприятия по системе ABC, которые включают освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
• На период выполнения мероприятий первой помощи ребенок укладывается на горизонтальную поверхность средней жесткости (нельзя укладывать на перину). Во время проведения реанимации поверхность должна быть твердой. Для предотвращения развития отека головного мозга ребенок должен укладываться с приподнятой головой.
• Обеспечение поступления достаточного количества кислорода (комната обязательно проветривается).
• При развитии судорог проводятся соответствующие мероприятия.
• При наличии видимых переломов конечностей накладываются шины.

Во время оказания помощи запрещаются резкие движения, так как на данном этапе нельзя исключить перелом костей основания и свода черепа. Не рекомендуется проводить самостоятельную транспортировку, так как это чревато развитием осложнений, включая сдавливание структур центральной нервной системы. Перевозить ребенка должна бригада скорой помощи в специальном транспорте, в котором есть возможность проводить необходимые терапевтические мероприятия.

Врачебная помощь

Оказание специализированной помощи проводится в стационаре нейрохирургического отделения или палате интенсивной терапии. Врач обеспечивает доступ в вену для капельного вливания растворов. Из медикаментов применяются дексаметазон, мочегонные средства для профилактики отека головного мозга, нейропротекторы. При необходимости дополнительно проводится противосудорожная, гемостатическая терапия. Одновременно с выполнением терапевтических мероприятий назначаются диагностические исследования для оценки характера, локализации и тяжести изменений. В случае развития комы и выраженного нарушения жизненных функций выполняется интубация трахеи с последующим переводом ребенка на искусственное дыхание. Длительность терапии зависит от тяжести ЧМТ у ребенка.

Прогноз после перенесенной черепно-мозговой травмы у ребенка зависит от ее тяжести, характера изменений в головном мозгу, своевременности и адекватности проведения мероприятий неотложной помощи. В большинстве случаев удается добиться хороших терапевтических результатов без существенных негативных последствий для здоровья ребенка.