Новые клинические рекомендации в отношении СРК и функциональной диареи

Представлены рекомендации AGA по лабораторной диагностике функциональной диареи (ФД) и синдрома раздраженного кишечника (СРК) у взрослых. Этот гайдлайн разработан Комитетом по клинической практике AGA (Committee and approved by the AGA) и утвержден Правлением AGA (Governing Board). Основное внимание в этих рекомендациях уделяется выбору соответствующих лабораторных исследований для диагностики ФД и СРК. В рекомендациях использовался подход GRADE - система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (таблица).

Таблица оценки рекомендаций

Система GRADE
Уровень качества Определение
Высокий Есть уверенность, что истинный эффект близок к оценке
Умеренный Есть умеренная уверенность в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет близок к оценке, но существует вероятность, что он отличается
Низкий Существующая уверенность в оценке эффекта ограничена: истинный эффект может существенно отличаться от оценки
Очень низкий Очень малая уверенность в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от оценки
Отсутствие доказательств Имеющихся доказательств недостаточно для определения истинного эффекта
Оценка рекомендаций AGA  
Сила рекомендаций Формулировка в гайдлайне Для клинициста
Сильная AGA рекомендует Большинство пациентов должны получить эти рекомендации
Условная AGA предлагает Индивидуальный подход в лечении пациента по усмотрению врача
Рекомендация отсутствует AGA не дает рекомендаций Отсутствие доверия рекомендации

Синдром раздраженного кишечника

Основные рекомендации

Основные рекоменации в соответствии с протоколами включают следующие особенности:

  • Пациентам с ФД рекомендуется проводить определение уровня фекального кальпротектина или фекального лактоферрина для диагностики СРК. Условная рекомендация, низкое качество доказательств.
  • Пациентам с ФД не рекомендуется для скрининга на СРК использовать определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка (СРБ). Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.
  • Пациентам с ФД рекомендуется проводить исследования на наличие лямблий. Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.
  • Пациентам с ФД с неотягощенным эпидемиологическим анамнезом (отсутствие данных о недавних путешествиях или иммиграции из регионов повышенного риска) AGA не рекомендует проводить исследования на выявление паразитов (за исключением лямблий). Условная рекомендация, низкое качество доказательств.
  • Пациентам с ФД рекомендуется провести исследование на наличие целиакии с определением антител к тканевой трансглутаминазе IgA с последующим тестированием при выявлении положительного результата. Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательств.
  • Пациентам с ФД рекомендуется выполнять исследования желчных кислот. Условная рекомендация, низкий уровень доказательств.
  • Пациентам с ФД AGA не рекомендуется использование имеющихся на сегодня серологических тестов для диагностики СРК. Отсутствуют доказательства. Ученые аргументируют это тем, что на сегодня недостаточно данных для подтверждения диагностической точности, специфичности и чувствительности современных серологических тестов для диагностики СПК, необходимых для рутинного определения.

Как показали результаты исследования, СОЭ и СРБ имеют очень низкую чувствительность в диагностике СРК. Так, для СРК чувствительность составила 0,73 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,64-0,80). А специфичность 0,78 (95% ДИ 0,58-0,91). Подобные исследования проведены с целью определения чувствительности для СОЭ, однако результаты привели к еще более низким оценкам диагностики СРК.

Для диагностики лямблиоза рекомендуется использовать тестирование для выявления антигена Giardia lamblia или полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления рибосомальной РНК.

По всей территории США лямблиоз является частой причиной диареи, которая легко поддается лечению. Современные диагностические исследования показывают чувствительность и специфичность на антигены лямблий> 95%.

При отсутствии данных анамнеза о путешествия или эмиграцию из районов повышенного риска рутинное исследование кала на наличие паразитов является малоинформативным для выявления причин ФД. По лечению диареи путешественника AGA рекомендует ссылаться на специализированные гайдлайны Центров контроля и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) или других мировых рекомендаций.

Варианты исследования для пациентов с дефицитом IgA включают определение антител тканевой трансглутаминазы IgG (IgA-tTG) и антител к глиадину (дезаминованих пептидов) IgG и IgA.

Целиакия является возможной причиной ФД, поэтому ее диагностика очень важна. Поскольку дефицит IgA-tTG может привести к ложноотрицательному результату, существует две стратегии для подтверждения или опровержения диагноза целиакии. Определение количественного уровня IgA если он соответствует норме – подтверждает точность негативного IgA-tTG. Вторая стратегия заключается в определении антител к глиадину IgG и IgA.

Также для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии двенадцатиперстной кишки. Взрослым для уточнения диагноза целиакии рекомендуется выполнять биопсию тонкой кишки до назначения безглютеновой диеты.

Комментарий. В условиях с ограниченной доступностью коммерческих исследований можно рассматривать вариант эмпирического определения уровня желчных кислот.

Желчнокислая диарея – состояние, характеризующееся избыточной продукцией или уменьшением всасывания желчных кислот, которые затем попадают в толстую кишку и могут вызвать жидкую диарею.

Существует несколько диагностических тестов для установления диагноза: SeHCAT-тест - пероральное введение selenium-75-homocholic acid taurine с определением прохождения препарата через кишечник, этот тест используется в странах Европы. В США применяют определение общего количества желчных кислот в образцах кала, собранного в течение 48 часов, что позволяет подтвердить повышение уровня фекальных желчных кислот и фактор роста фибробластов-19 в сыворотке крови. Это свидетельствует о нарушении обратной связи в синтезе желчных кислот.

На сегодня на стадии разработки еще одно исследование – измерение уровня маркера 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one в сыворотке крови, показывающий степень синтеза желчных кислот.

Для подтверждения диагноза синдрома реактивного кишечника или функциональной диареи обязательно необходимо исключение соматической патологии.