Новые направления и схемы лечения вирусных гепатитов

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, вирусные гепатиты занимают седьмое место среди основных причин глобального смертности, из которых 95% - вирусный гепатит В (ВГВ) или вирусный гепатит С (ВГС). На сегодня в мире 71 млн человек живут с ВГС и 257 млн ​​- с ВГВ. Ежегодно вирусные гепатиты являются причиной 1400000 смертей, из которых 90% вызваны ВГВ или ВГС, 10% - другими гепатотропными вирусами. Около 71 млн человек, инфицированных ВГС, находятся в группе риска по формированию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Цирроз печени - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. К причинам формирования цирроза печени относятся:

• Злоупотребление алкоголем (60-70%).
• ВГВ и ВГС (10%).
• Неалкогольная жировая болезнь печени (10%).
• Обструктивные заболевания желчевыводящих путей (5-10%).
• Гемохроматоз (5-10%).
• Другие причины (аутоиммунный гепатит, медикаментозное поражение печени, метаболические заболевания и т.д.).

Асцит: классификация и принципы лечения

Асцит – избыточное накопление свободной жидкости в брюшной полости. Это один из наиболее частых осложнений цирроза печени, которое развивается на фоне прогрессирующей портальной гипертензии. Асцит у пациентов с циррозом печени ассоциируется с 50% смертностью в течение следующих двух лет. Темпы перехода компенсированного цирроза печени в декомпенсированный составляет 5-7% в год.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по исследованию печени (European Association for the Study of the Liver - EASL), ведение пациентов с неосложненным асцитом включает:

• Умеренное ограничение потребления натрия (80-120 ммоль / сут, что соответствует 4,6-6,9 г поваренной соли).
• Исключение диеты с низким содержанием натрия (<40 ммоль / л).
• Длительный постельный режим (не является обязательным).

Принципы менеджмента пациентов с первичным эпизодом асцита, которые включают следующие положения:

• Начальная терапия с применением препаратов группы антагонистов альдостерона - спиронолактона: начальная доза 100 мг/сут с последующим постепенным повышением дозы на 100 мг каждые 72 ч до достижения максимальной дозы 400 мг/сут (если отсутствует эффект при применении диуретика в низких дозах).
• У пациентов, у которых нет эффекта при терапии антагонистами альдостерона (уменьшение массы тела на менее 2 кг/нед), к лечению необходимо добавить фуросемид: начальная доза 40 мг с последующим постепенным повышением до достижения максимальной дозы 160 мг/сут.
• У пациентов с длительным или рецидивирующим асцитом инициальная диуретическая терапия должна включать комбинацию диуретиков: антагониста альдостерона и фуросемида.
• На фоне проведения диуретической терапии уменьшение массы тела в динамике должно составлять 0,5 кг/сут (у пациентов без отеков) и 1 кг/сутки (у больных с периферическими отеками).
• Если применение фуросемида приводит к недостаточно выраженному терапевтическому эффекту, его можно заменить на торасемид.
• При развитии мышечных судорог необходимо рассмотреть целесообразность добавления в схему лечения раствора альбумина внутривенно или баклофена в дозе 10 мг/сут с повышением дозы на 10 мг/нед до максимальной 30 мг/сут.

Показания к отмене диуретической терапии включают:

• Увеличение выраженности проявлений печеночной энцефалопатии.
• Снижение уровня натрия в сыворотке крови <120 ммоль/л (несмотря на ограничение употребления воды).
• Острое поражение почек.
• Выраженные мышечные судороги.
• Гипокалиемия (снижение уровня калия в сыворотке крови <3,5 ммоль/л) является показанием к отмене фуросемида.
• Гиперкалиемия (повышение уровня калия в сыворотке крови> 5,5 ммоль/л) является показанием к отмене спиронолактона.

У пациентов с циррозом печени класса А/В по Чайлд-Пью при завершении асцита и при отсутствии его рецидива в течение 3-4 месяцев поддерживающего лечения необходимо рассмотреть вопрос о прекращении диуретической терапии. У пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью или хронической печеночной недостаточностью с формированием рефрактерного асцита показана длительная (иногда пожизненная) диуретическая терапия.

Принципы лечения пациентов с рефрактерным асцитом включают:

• Парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости (при больших острых асцитах забирают жидкость медленно с одновременным введением 20% раствора альбумина из расчета 8 г/л удаленной жидкости).
• При отсутствии положительной динамики ероводится хирургическое вмешательство внутрипеченочное портосистемное шунтирование, трансплантация печени.

Печеночная энцефалопатия: определение и терапевтическая тактика

Печеночная энцефалопатия – синдром, который объединяет потенциально обратимые неврологические и психические изменения, обусловленные отеком мозга и функциональными нарушениями центральной нервной системы при острых и хронических заболеваниях печени с признаками печеночной недостаточности (и/или портосистемного шунтирования венозной крови). Клинически печеночная энцефалопатия проявляется расстройствами сознания, изменением личности, снижением интеллекта и тому подобное.

Манифестация печеночной энцефалопатии на момент диагностирования цирроза печени имеется в 10-14% пациентов. В около 40% пациентов с циррозом печени может возникать один эпизод печеночной энцефалопатии, тогда как в большинстве отмечают повторные эпизоды. В 20-80% пациентов с циррозом печени диагностируется минимальная печеночная энцефалопатия.

Ведение пациентов с печеночной энцефалопатией включает:

1. Устранение триггерных факторов:

1. повышенного азотного нагрузки (желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, диета с высоким содержанием белка);
2. пониженной элиминации токсинов (гиповолемия, почечная недостаточность, запор, портосистемное шунтирование, низкий комплаенс к назначенному лечению);
3. нарушение нейтротрансмисии (гипогликемия, применение седативных препаратов, алкоголя).

1. Диетические рекомендации: суточная энергетическая ценность питания должна составлять 35-40 ккал/кг массы тела с ежедневным потреблением белка в пределах 1,2-1,5 г/кг.
2. Препараты лактулозы:

1. стартовая терапия при острой печеночной энцефалопатии составляет 25 мл каждые 2-4 ч до момента появления двукратного неоформленного стула в течение дня;
2. поддерживающее дозировка составляет 15-45 мл от 2 до 4 раз в сутки;
3. пациентам, которые находятся в коме, препараты лактулозы можно вводить через назогастральный зонд или ректально в форме клизм (300 мл лактулозы на 1 л воды каждые 6-8 ч);
4. стартовая терапия при хронической печеночной недостаточности составляет 30 мл 1-2 раза в сутки;
5. по данным систематического обзора, как альтернативу можно применять препараты лактитол.

1. Антибиотикотерапия:

1. рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в сутки рекомендован для вторичной профилактики рецидивов печеночной энцефалопатии в сочетании с препаратами лактулозы;
2. на сегодняшний день в связи с возможными побочными эффектами назначения неомицина (побочные эффекты включают нефротоксичность, ототоксичность, мальабсорбцию) и метронидазола (побочные эффекты включают необратимую периферическую нейротоксичность) не рекомендуются.

В случае отсутствия эффекта назначают альтернативную или дополнительную терапию при печеночной энцефалопатии:

• Препараты L-орнитина L-аспартата: внутривенно капельно в дозе 20-30 г в течение 7-14 дней (пероральное применение препарата не влияет на выраженность регрессирования симптоматики).
• Препараты аминокислот: рекомендуется их пероральное применение.
• Препараты альбумина: длительное применение в высоких дозах ассоциируется с более низкой частотой развития эпизодов острой печеночной енцефалопаии III-IV стадии.
• Препараты ацетил-L-карнитина.
• Пробиотики.

Этиотропная терапия у пациентов с вирусассоциированным циррозом печени

Рекомендации EASL (2018) по ведению ВГС с декомпенсированным циррозом печени, наличием показаний к трансплантации печени или после проведения включают следующие положения:

• Ингибиторы протеаз противопоказаны пациентам с декомпенсированным циррозом печени (класс В или С по Чайлд-Пью).
• Пациентам с декомпенсированным циррозом печени (класс В или С по Чайлд-Пью) без гепатоцеллюлярной карциномы, которые ожидают трансплантации печени с оценкой Модели конечной стадии заболевания печени (Model for End Stage Liver Disease - MELD) <18-20, можно назначить лечение с применением софосбувир/ледипасвира (генотипы 1, 4, 5 или 6) или софосбувир/велпатасвира (все генотипы) с ежедневным применением рибавирина, дозировка которого рассчитывается в зависимости от массы тела (1000 мг у пациентов с массой тела <75 кг или 1200 мг – у пациентов ≥75 кг) в течение 12 недель.
• У пациентов с декомпенсированным циррозом печени без гепатоцеллюлярной карциномы (класс В или С по Чайлд-Пью), которые ожидают трансплантации печени с оценкой MELD <18-20 и получают софосбувир с ледипасвиром в сочетании с рибавирином или софосбувир с велпатасвиром в сочетании с рибавирином, начальная доза рибавирина составляет 600 мг/сут, в дальнейшем коррекцию дозы проводят в зависимости от переносимости препарата.

Принципы ведения пациентов с хроническим ВГВ и декомпенсированным циррозом печени согласно рекомендациям EASL (2018) и AASLD (2018), которые включают следующие положения:

• Препараты пегилированного интерферона противопоказаны пациентам с декомпенсированным циррозом печени.
• Необходимо отдавать предпочтение аналогам нуклеозидов с высоким порогом к формированию резистентности: энтекавира или тенофовир дизопроксила фумарата.
• Дозировка энтекавира у пациентов с декомпенсированным циррозом печени составляет 1 мг 1 раз в сутки, а у пациентов с компенсированным циррозом печени – 0,5 мг 1 раз в сутки.
• У пациентов с нарушением функции почек возможным вариантом лечения может быть применение тенофовир алафенамида, однако данных о его эффективности и безопасности у этих больных сегодня недостаточно.

Таким образом, вирусассоциированный цирроз печени является актуальной проблемой современности. Лечение больных с вирусасоцийованим циррозом печени включает этиотропную противовирусную терапию и симптоматическую терапию, направленную на устранение осложнений (асцита и печеночной энцефалопатии).