Формы амебиаза, осложнения патологии

Амебиаз – одна из основных причин смертности от паразитарных заболеваний. Это протозойное заболевание, вызываемые дизентерийной амебой (Entamoeba histolytica). Амебиаз характеризуется широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до тяжелых кишечных и внекишечных поражений.

Общая распространенность амебиаза (Entamoeba histolytica и Entamoeba dispar) в США составляет около 4%. При этом непатогенная Entamoeba dispar встречается в 10 раз чаще, чем Entamoeba histolytica. В 10% случаев Entamoeba histolytica вызывает инвазивное заболевание. Таким образом, только у 1% лиц с положительным микроскопическим исследованием кала имеющийся симптоматический амебиаз.

В развивающихся странах, распространенность Entamoeba histolytica (идентифицирована методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции – ПЦР) среди бессимптомных лиц составляет от 1 до 21%. В странах Центральной и Южной Америки, Африки и Азии распространенность Entamoeba histolytica среди населения достигает 50%.

В мире ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инвазивного амебиаза, из них примерно 100 тыс. имеют летальный исход. И эти данные – толь верхушка айсберга, поскольку лишь у 10-20% больных амебиаз протекает с клиническими проявлениями. Амебиаз занимает второе место среди причин смерти от паразитарных заболеваний во всем мире.

Существует ассоциация между клинической манифестацией амебиаза и географией: в Египте чаще обнаруживают амебный колит, амебиаз печени преобладает в Южной Африке.

Факторы риска развития амебиаза

Риск развития амебного колита выше в определенных группах населения, в частности у детей, беременных, лиц с дефицитом питания. В общем симптоматический амебиаз случается во всех возрастных группах. 

Амебиаз печени у взрослых регистрируется в 10 раз чаще, чем у детей.

Амебиаз печени обнаруживают у мужчин в 12 раз чаще, чем у женщин, что, вероятно, имеет гормональное основание (заболевание также чаще регистрируют у женщин в постменопаузальный период). Алкоголизм – весомый фактор риска развития заболевания. Бессимптомный амебиаз одинаково распространен среди мужчин и женщин.

Амебиаз: этиология и патогенез заболевания

Возбудитель амебиаза – Entamoeba histolytica – микроорганизм, относящийся к паразитическим простейших типа Amoebozoa, рода Entamoeba. Название микроорганизма - histolytica - обусловлено ​​его способностью вызывать протеолиз и лизис тканей организма-хозяина.

Род Entamoeba включает много видов микроорганизмов, некоторые из которых (в том числе Entamoeba histolytica, а также Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Entamoeba bangladeshi, Entamoeba polecki, Entamoeba coli и Entamoeba hartmanni) могут существовать в просвете кишечника человека. Однако только Entamoeba histolytica вызывает развитие заболевания.

Выявление цист и вегетативных форм непатогенной Entamoeba dispar случается в 10 раз чаще, чем Entamoeba histolytica. Морфологически Entamoeba dispar и Entamoeba histolytica не отличаются, поэтому с целью дифференциальной диагностики необходимо применять молекулярно-генетические и серологические методы.

Различают две формы существования дизентерийной амебы: циста и трофозоит (вегетативная форма). Заражение амебиазом происходит при заглатывании цист Entamoeba histolytica с контаминированными водой или пищей. Цисты попадают в подвздошную кишку или в верхние отделы толстого кишечника, где происходит процесс эксцистирования (выход вегетативной формы) с образованием быстроподвижных трофозоитов. В дальнейшем трофозоиты могут:

• Размножаться в просвете кишечника и образовывать новые цисты, которые выводятся с калом в окружающую среду. Амебы колонизируют кишечник в течение длительного времени, не вызывая никаких симптомов заболевания (бессимптомный амебиаз).
• Поражать стенку толстого кишечника, вызывая инвазию слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Проникновение амеб в стенку кишечника сопровождается образованием микроабсцессов и язв. Выработка дизентерийной амебы специфического сывороточного фактора при инвазии стенки кишечника подавляет Т-клеточный иммунный ответ. Патологический процесс чаще всего локализуется в слепой и восходящей ободочной кишке (кишечный амебиаз).
• Повреждать сосуды и попадать в системный кровоток, в дальнейшем распространяясь в печень, легкие и другие органы (внекишечный амебиаз).

Основные факторы вирулентности дизентерийной амебы включают:

• Galactose / N-acetylgalactosamine-специфический лектин – экспрессируется на поверхности трофозоитов, вызывает адгезию и инвазию амеб в кишечник, вызывает устойчивость амеб в систему комплемента.
• Амебапоры – пептиды, которые вызывают инвазию амеб в стенку кишечника путем образования пор в липидном слое клеточных мембран.
• Цистеиновые протеазы – протеолитические ферменты, которые расщепляют белковые молекулы, вызывающие инвазию возбудителя в стенку кишечника, участвуют в инициации воспаления (активируют провоспалительные цитокины – интерлейкин-1), расщепляют и инактивируют анафилатоксин C3a, C5a, IgA и IgG.

Вышеупомянутые факторы вызывают инвазию амеб в стенку кишечника, развитие воспаления, изъязвления, диарею и другие проявления заболевания.

Клеточный иммунитет играет ключевую роль в обеспечении выздоровления больного. Важное значение имеют такие факторы иммунной защиты, как интерферон-дельта (обеспечивает элиминацию амеб макрофагами), фактор некроза опухолей (TNF) альфа (активирует амебоцидну активность нейтрофилов).

Клиническая картина амебиаза: амебный колит и амебный абсцесс печени

Инкубационный период амебиаза обычно составляет 2-4 недели, но может варьировать от нескольких дней до нескольких лет. Тяжелое течение амебиаза отмечают у детей, пожилых людей и лиц, применяющих кортикостероиды. В 90% случаев Entamoeba histolytica вызывает бессимптомное течение амебиаза, что может завершиться самостоятельным выздоровлением или переходом в инвазивную форму заболевания.

Амебный колит (кишечный амебиаз, амебная дизентерия). В большинстве случаев начало заболевания – постепенное: симптомы нарастают в течение 1-2 недель. Диарея – ведущий симптом кишечного амебиаза. Характер стула может быть жидким или кровавым. Пациенты с амебным колитом также отмечают боль спазмирующего характера в животе, отсутствие аппетита. Характерна потеря массы тела. Лихорадка имеется у 10-30% больных. Кишечный амебиаз может имитировать острый аппендицит. В некоторых случаях (чаще у детей) возможна ректальное кровотечение без диареи.

Фульминантный амебный колит – редкое осложнение амебной дизентерии (<0,5% случаев), проявляется обильными кровянистыми испражнениями, выраженной болью в животе, перитонитом и лихорадкой. Факторами риска развития фульминантного колита является неполноценное питание, беременность, лечение кортикостероидами, возраст <2 лет. Перфорация кишечника – распространенное осложнение фульминантного колита. Смертность превышает 40%. Применение кортикостероидов также ассоциируется с развитием токсического мегаколон у пациентов с кишечным амебиазом.

Хронический амебный колит клинически напоминает воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Рецидивирующие эпизоды кровянистой диареи и умеренного дискомфорта в животе отмечают у 90% пациентов с хроническим амебным колитом, которые имеют антитела к E. histolytica. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника необходимо исключить диагноз амебного колита, поскольку лечение кортикостероидами существенно ухудшает течение заболевания.

Амебный абсцесс печени – самая распространенная форма внекишечного амебиаза, которую диагностируют в 5% случаев симптоматического течения заболевания. У мужчин амебный абсцесс печени развивается в 10 раз чаще, чем у женщин. Самыми распространенными симптомами амебного абсцесса печени является лихорадка (имеется у 90% больных) и боль в верхнем правом квадранте живота. Привлечение диафрагмальной поверхности печени может приводить к развитию правостороннего плевральной боли или боли в плече. Разрыв абсцесса печени может приводить к формированию плеврального или перикардиального выпота. В 10-35% пациентов отмечают тошноту, рвоту, вздутие живота, диарею или запор. Около 40% больных с амебным абсцессом печени отрицают наличие симптомов поражения кишечника в прошлом. У 60-70% пациентов амебный абсцесс печени развивается без сопутствующего колита, но больные могут сообщать о наличии симптомов амебного колита в анамнезе (в течение последнего года). Желтуха развивается редко. Весомым фактором риска развития амебного абсцесса печени является злоупотребление алкоголем, однако причинно-следственные связи между алкоголизмом и амебиазом печени на сегодняшний день не установлены.

Редкие формы амебиаза

В небольшом количестве случаев (иногда едиинчные) диагностируются редкие формы заболевания.

Амебома – менее распространенная форма кишечного амебиаза, которая представляет собой кольцеобразное скопление грануляционной ткани в слепой или восходящей ободочной кишке; развивается в ответ на проникновение амеб в стенку кишечника. Амебома может быть идентифицирована при объективном обследовании в виде инфильтрата в правом нижнем квадранте живота. Требует дифференциальной диагностики с раком, туберкулезом, лимфомой, болезнью Крона и актиномикозом. Для установления правильного диагноза необходимо проведение биопсии.

Плевропульмональный амебиаз чаще всего развивается вследствие распространения инфекции из диафрагмальной поверхности печени при амебном абсцессе; усложняет 10% случаев амебного абсцесса печени. Описан случай амебного абсцесса легких и амебной пневмонии, которые развились вследствие гематогенного распространения инфекции. Типичная возрастная группа больных – 20-40 лет. Плевропульмональный амебиаз у мужчин случается в 10 раз чаще, чем у женщин. Типичными симптомами плевропульмонального амебиаза является кашель, одышка и плевральная боль. Гепатобронхиальна фистула – редкое осложнение, которое клинически характеризуется продуктивным кашлем с выделением специфического мокроты, напоминает «anchovy paste» (пасту из анчоусов). В таком мокроте можно идентифицировать трофозоиты дизентерийной амебы.

Церебральный амебиаз – следствие гематогенного распространения инфекции в мозг; развивается в 0,6% случаев амебного абсцесса печени. Больные высказывают жалобы на периодическую внезапную тошноту и рвоту, резкую головную боль. Может отмечаться изменение психического статуса. Компьютерная томография позволяет идентифицировать округлые безкапсульные образования в головном мозге. Церебральный амебиаз характеризуется быстрым прогрессированием, смерть может наступить в течение 12-72 часов.

Амебный перитонит в большинстве случаев развивается в результате разрыва амебного абсцесса печени (обычно левой доли). В 2-7% случаев амебный абсцесс печени распространяется в брюшину. Типичными симптомами являются острое вздутие живота и лихорадка.

Амебный перикардит встречается редко, но является серьезным осложнением печеночного амебиаза. Обычно развивается в результате разрыва абсцесса левой доли печени, возникает у 3% пациентов с печеночным амебиазом.

Мочеполовой амебиаз характеризуется образованием язв слизистой оболочки половых органов, поражением маточных труб.

Амебиаз: физикальный осмотр, осложнения

До 85% пациентов с острым амебным колитом проявляют чувствительность в нижних квадрантах живота. Лихорадку отмечают только в 10-30% случаев, потерю массы тела – в 40%. Почти у всех (70-100%) больных имеются примеси крови в кале.

Амебный абсцесс печени характеризуется развитием лихорадки (в 85-90% случаев) и гепатомегалии (в 30-50% случаев). У большинства (84-90%) пациентов отмечается чувствительность в правой нижних межреберных промежутках. Потерю массы тела фиксируют в 33-50% больных. Возможны ослабление дыхания и хрипы над правым легким при аускультации. Желтуха имеется в 6-10% случаев.

Другие возможные проявления амебиаза:

• Плевральный выпот, эмпиема, базилярный ателектаз, пневмония и легочный абсцесс, которые могут развиваться на фоне плевропульмонального амебиаза.
• Лихорадка и чувствительный, вздутый живот, что является проявлениями амебного перитонита.
• Амебный перикардит, который может приводить к развитию сердечной недостаточности характерным симптомом является шум трения перикарда.
• Неврологические нарушения и изменения психического статуса на фоне церебрального амебиаза.
• Глубокие язвы слизистой оболочки половых органов при мочеполовом амебиазе.

Амебиаз может характеризоваться развитием многочисленных, жизнеопасных осложнений. В частности, осложнения амебного колита включают:

• Фульминантный или некротизирующий колит.
• Токсический мегаколон.
• Амебома.
• Ректовагинальный свищ.

К осложнениям амебного абсцесса печени относятся:

• Разрыв абсцесса печени в брюшную, плевральную или перикардиальную полости с развитием вторичной бактериальной инфекции.
• Гематогенная диссеминация с формированием абсцесса головного мозга.

К другим осложнениям амебиаза относятся перфорация и инвагинация кишечника, кишечное кровотечение, эмпиема, перитонит.

Прогноз заболевания зависит от формы инфекционного процесса, а также своевременной диагностики и начала адекватного лечения. При развитии абсцесса печени, головного мозга не исключается летальный исход.