Диагностика и лечение легионеллеза

Легионеллез – это группа острых инфекционных болезней бактериальной этиологии с капельным механизмом передачи, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, поражением центральной нервной системы, пищеварительного тракта, почек.

Легионеллез может иметь различное течение – от инапарантных, субклинических или респираторных легких форм до тяжелых, часто со смертельным исходом.

Этиология

Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellaceae, рода Legionella. Наиболее изученным видом является L. pneumophila, подвижная ДНК-содержащая грамотрицательная палочковидная бактерия.

Легионеллы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. В водопроводной воде они выживают в течение года, в дистиллированной – до 4-х месяцев, озерной – до 8-ми месяцев.

Эпидемиология

Легионеллеза относится к группе сапронозних инфекций. Резервуаром возбудителей являются открытые водоемы, почву и грунтовые воды, из которых они выделяются в комбинации с сине-зелеными водорослями, имеющих фотосинтетическую активность (ассоциации микроорганизмов). Доказано, что легионеллы могут существовать и внутри амеб. Оптимальные условия для жизни, размножения и накопления легионелл бывают:

• в воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа испарительных конденсаторов, головок душа;
• в искусственных термальных водоемах промышленных и энергетических объектов;
• в ирригационных сооружениях;
• в водопроводном, лабораторном и медицинском оборудовании;
• в плавательных бассейнах, массажных ваннах.

Единственным механизмом передачи инфекции является аэрогенный с капельным и пылевым путями. Однако убедительного доказательства действия этого механизма на сегодня нет. Основные факторы передачи возбудителя – воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (в виде пыли). Легионеллеза регистрируют в виде вспышек, в том числе внутрибольничных, и спорадических случаев практически во всех странах мира. Восприимчивость населения к инфекции высокая. Респираторные формы легионеллеза чаще регистрируют у лиц 18-40 лет, пневмонические – у лиц 50-60 лет. Легионеллеза относится к ВИЧ ассоциированным заболеваниям.

Клиника и классификация

По особенностям течения легионеллеза выделяют две основные клинические формы заболевания:

1. Пневмонический:

• болезнь легионеров – преобладает синдром поражения легких;
• Питтсбургская пневмония – возникает при выраженном иммунодефиците.

2. Респираторные:

• лихорадка Понтиак – респираторное заболевание без пневмонии;
• лихорадка Форт-Брэгг (лихорадка с сыпью).

Болезнь легионерров

Болезнь легионеров (пневмония Брод-Стрит) протекает с большим полиморфизмом клинических проявлений – от субклинических форм и тех, течение которых характеризуется умеренным респираторным синдромом, в молниеносных, с развитием ИТШ (инфекционно-токсический шок).

Инкубационный период составляет 2-10 дней (в среднем 5-7 дней). Начало заболевания бурное. В первые дни болезни появляются следующие наводящие симптомы: озноб, повышение температуры тела до 39,0- 40,0 ° С и выше, головная боль, миалгии и артралгии. Температура постоянная или ремитирующего характера. Особенностью лихорадки при легионеллезе является отсутствие эффекта от антипиретиков, ее продолжительность в среднем составляет 12-13 суток.

Симптомы воспаления легких появляются на фоне выраженного токсикоза со 2-4-го дня болезни и проявляются сначала невыносимым сухим кашлем, не приносящим облегчения и сопровождающимся колючей болью в груди (опорные симптомы). Через несколько дней кашель становится продуктивным, с отхождением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, нередко с примесью крови. При физикальном обследовании больного – перкуторные и аускультативные признаки одно- или двусторонней плевропневмонии, чаще частичной (очаги притупления, влажные мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы, шум трения плевры).

 

Характерным для болезни легионеров является преимущественное поражение нижней доли правого легкого и отсутствие воспаления трахеи и крупных бронхов. Быстро прогрессируют признаки острой дыхательной недостаточности – одышка с тахипноэ (учащение дыхания), цианоз. Возможно развитие абсцедирующей пневмонии, экссудативного плеврита, диффузного бронхиолита или альвеолита. Особенностью острого альвеолита является то, что обильное громкая крепитация выслушивается при отсутствии выраженных изменений на рентгенограммах.

Примерно у трети больных наряду с легочным синдромом и проявлениями генерализованного инфекционного процесса с первых дней болезни наблюдается гастроинтестинальная симптоматика – урчание и боли в животе (преимущественно в подложечной области), тошнота, рвота, диарея с водянистыми испражнениями без патологических примесей, обложенный язык. Диарея обычно продолжается до 5-10-ти дней и может сопровождаться значительными водными и электролитными нарушениями. В отдельных случаях это может привести к диагностическим ошибкам.

На фоне гипоксии с токсикозом нарушается функциональное состояние всех органов. В ходе исследования сердечно-сосудистой системы определяют глухость сердечных тонов, тахикардия, гипотензия. У части больных диагностируют не только увеличение печени, но и умеренное нарушение его функций, поражения почек различной степени.

При тяжелом течении заболевания рано появляются симптомы токсической энцефалопатии: спутанность сознания, бред, галлюцинации, дизартрия, атаксия, в отдельных случаях возникают парезы черепных нервов. Однако, патологических изменений в ликворе не определяется.

В первые двое суток болезнь легионеров может сопровождаться развитием ИТШ, ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), почечной недостаточности с летальным исходом еще до проявлений тяжелого поражения легких.

Период выздоровления при болезни легионеров является длительным: пневмонические инфильтраты рассасываются в течение 4-6-ти недель и дольше, месяцами сохраняются одышка при физической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное восстановление легочной ткани с нормализацией рентгенологической картины наступает через 8-10 недель. В затяжных случаях может возникать фиброзирующий альвеолит, ограниченный пневмосклероз.

Питтсбургская пневмония 

Питтсбургская пневмония вызывается L. macdadei (1979 г.). Название происходит от местности, где впервые была зарегистрирована эпидемия. Питтсбургская пневмония особенно часто возникает у больных с дефектами иммунной системы различного происхождения. Течение очень тяжелое и напоминает болезнь легионеров. Часто появляются боли в животе, диарея. На фоне токсикоза и дыхательной недостаточности возможны легочная эмболия, появление кожных абсцессов.

В иммунокомпетентных лиц течение этой формы легионеллеза происходит по типу обычной пневмонии. Во время рентгенологического исследования в легких обнаруживают ограниченные инфильтраты, не склонные к распространению.

Лихорадка Понтиак

Лихорадка Понтиак (острая респираторная болезнь) вызывается L. рneumophila или L. feeleii. Получила название по региону, где в 1968 году зарегистрирована вспышка этого заболевания. Инкубационный период – от 5-ти часов до 2,5 суток (в среднем - 1,5 суток), но может удлиняться и до 3-х мес. Течение лихорадки Понтиак напоминает обычное острое респираторное заболевание неустановленной этиологии и характеризуется острым началом, интоксикацией умеренной выраженности с лихорадкой в ​​пределах 37,9-40,2 °С, что сопровождается ознобом, у 50% больных – признаками поражения верхних дыхательных путей (насморк, светобоязнь, сухой кашель, болезненность и сухость в горле, боль в области грудины). Течение лихорадки Понтиак, как правило, легкое. При тяжелом течении возможно появление признаков, свидетельствующих о токсическом поражении ЦНС (бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координации движений, расстройства памяти). У трети больных появляются боли в животе, диарея, артралгия (боль в суставах), носовые кровотечения. При этой форме легионеллеза больные выздоравливают без лечения в течение 2-5-ти дней. Период реконвалесценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, раздражительностью. Возможны рецидивы.

Из-за отсутствия специфических признаков болезни, сходства со многими другими респираторными заболевания диагноз в случае спорадических случаев устанавливают только ретроспективно.

Лихорадка Форт-Брэгг

Лихорадка Форт-Брэгг (острая лихорадочная болезнь с экзантемой) по течению похожа на лихорадку Понтиак. Основное ее отличие – наличие полиморфных высыпаний на коже различной локализации, которые появляются с первых дней болезни. Через несколько дней они исчезают без шелушения.

Окончательный диагноз лихорадки Форт-Брэгг устанавливается после получения результатов серологического и бактериологического исследований.

Диагностика

В диагностике любой формы легионеллеза следует учитывать эпидемиологические особенности этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помещениях с кондиционерами), острое начало, лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, нередко с диспепсическими расстройствами, развитие тяжелой плевропневмонии (при пневмонических формах), поражения верхних дыхательных путей без признаков пневмонии (при респираторных формах), медленную реконвалесценцию; данные лабораторных методов исследования. 

В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, значительное повышение СОЭ. 

Общий анализ мочи: цилиндрурия, гематурия, протеинурия, лейкоцитурия. 

Биохимические тесты: характеризуют степень нарушения метаболизма, поражения печени и почек. 

Микроскопия мазков мокроты: большое количество полиморфноядерных нейтрофилов, моноцитов, но возбудителя обнаруживают лишь изредка. 

С целью специфической диагностики легионеллеза используют серологический, бактериологический, биологический методы, а также методы латекс-агглютинации, прямой иммунофлуоресценции, радиоиммунную и иммуноферментную методику. Серологический метод широко используется в клинической практике. Специфические антитела появляются в крови с шестых суток болезни. Применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) - диагностический титр 1:256, реакцию микроагглютинации (РМА), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА).

Бактериологический метод: доступен только специализированным лабораториям. Материалом для исследования может быть кровь, моча, мокрота, плевральный экссудат, промывные воды из бронхов, биоптаты внутренних органов и тому подобное. Возбудителя культивируют на среде Мюллера- Хинтон.

Биологическая проба: проводится на морских свинках, которых заражают внутрибрюшинно с последующим вскрытием животных и выделением культуры возбудителя из их внутренних органов.

Возбудителя в исследуемом материале можно обнаружить методом прямой иммунофлуоресценции (экспресс-метод), растворимые антигены легионелл – методом латекс-агглютинации, радиоиммунным и иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител.

Лечение

Терапевтические мероприятия проводятся только в условиях медицинского стационара. Назначаются антибиотики, к которым чувствительны возбудители (эритромицин, ампициллин, левомицетин). Курс антибиотикотерапии длится до 3 недель. Эффективность подтверждается снижением выраженности проявлений, а также результатами лабораторных исследований.

Прогноз при легионеллезе зависит от формы патологии, тяжести течения клинической форсы, своевременного начала адекватного лечения, направленного на уничтожение возбудителей инфекции.