Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) или дальневосточный геморрагический нефрозонефрит – это острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся цикличностью течения, универсальным токсикозом капилляров. Она проявляется высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек по типу нефрозонефрита.

Этиология

Возбудитель ГЛПС – сферический РНК-содержащий арбовирус рода Hantaan из семейства Вunуaviridae диаметром 80-110 нм. Насчитывается 4 патогенных для человека варианта – Hantaan, Dobrava, Puumala, Seoul. Может быть выделен на клетках VERO E-60 или СV-1, а также на мышах. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам, инактивируется при температуре +50 °С в течение 30 мин, но более устойчив к низким температурам.

Эпидемиология

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – эндемическое заболевание, характерное для территории Дальнего Востока, некоторых районов Европейской части России, но встречается и в Украине. Природные очаги ГЛПС распространены преимущественно в лесистой местности, по берегам водоемов и рек. Резервуар и источник возбудителей – рыжая и серая полевки, полевая мышь, серая и черная крысы и ряд насекомоядных животных. У них болезнь протекает остро, но часто процесс имеет латентное длительное течение, а отсюда – и неопределенно долгий период заразности. Выделяется вирус из организма животных с мочой, испражнениями, слюной. Случаев заражения от инфицированного человека не описано.

Человек заражается в природных условиях аспирационным (пылевым), реже алиментарным (преимущественно с овощами) и контактным (при контакте с инфицированным животным, загрязненными предметами) путями. Среди животных наблюдается трансмиссивный механизм передачи (через гамазовых клещей, блох).

Восприимчивость людей высокая. После перенесенной болезни возникает стойкий, длительный, а то и пожизненный иммунитет (повторные случаи заболевания наблюдаются редко). Заболевания среди людей регистрируются круглогодично, однако групповые вспышки, иногда значительные, отмечаются преимущественно в летне-осенний период (частое пребывание людей в природной среде: на сельскохозяйственных и лесных работах, в туристических походах, на рыбалке, а также миграция грызунов в населенные пункты).

Клиника

Инкубационный период длится 14-20 дней (иногда колеблется от 4 до 45 дней).

В течении болезни выделяют четыре стадии:

1. Начальная или лихорадочная (1-4-й день болезни).
2. Олигурическая (4-12-й день болезни).
3. Полиурическая (с 8-12-го по 20-25-й день).
4. Период реконвалесценции.

Лихорадочная стадия характеризуется острым началом без продромы, ознобом, быстрым повышением температуры до +38-40 °С, появлением интенсивной головной боли в лобно-височных участках, артралгией (боли в суставах), миалгией (боли в мышцах), сухости во рту, жажды, нередко - "сетки" перед глазами. У больных наблюдается гиперемия (покраснение) и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки глотки, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Часто развивается возбуждение, тахикардия (учащение сердечных сокращений) с последующим развитием брадикардии (снижение ЧСС), ослабление громкости тонов сердца, гипотония (снижение артериального давления), в тяжелых случаях – инфекционно-токсический шок. Живот болезненный, преимущественно в подреберных участках, отмечается увеличение печени, реже селезенки, положительный симптом Пастернацкого (поколачивание в области проекции почек - поясница). Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба возникает геморрагическая энантема, с 3-4-го дня - петехиальная сыпь на участках кожи груди, шеи, лица, подмышек, нередко в виде полос ("удар кнутом"), кровоизлияния в местах инъекций, под конъюнктиву глазных яблок, положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского ( "щипка", после которого появляется синяк), возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные), которые иногда бывают смертельными.

В крови отмечается лейкопения (иногда нормоцитоз), сдвиг в лейкоформулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. В моче - лейкоциты, эритроциты, незначительная протеинурия.

Продолжительность лихорадочной стадии 4-6 дней. После снижения (критического или замедленным лизисом), температура может вновь повышаться до субфебрильной.

С 3-4-го дня на фоне высокой температуры состояние больного ухудшается, возникает повторное рвота, боль в пояснице, в животе, уменьшается выделение мочи до 300-500 мл в сутки, возможна и анурия (полное прекращение выделения мочи). Нарастают общая слабость, геморрагический синдром, гипотония, брадикардия, цианоз (синюшная кожа), тахипноэ (учащенное дыхание), резкая болезненность в поясничной области.

С понижением температуры (5-6-й день), болезнь переходит в олигурическую стадию. Состояние больных не улучшается, наоборот, ухудшается. Характерные бледность кожи с цианозом губ и конечностей. Прогрессирует азотемия, возможна уремия с артериальной гипертензией, отек легких, кома.

В крови лейкопения сменяется лейкоцитозом (до 15-30х109 / л), плазмоцитоз (10-20%), прогрессируют тромбоцитопения, анемия, повышается СОЭ (до 40-60 мм / ч), содержание креатинина, мочевины, калия, нарастает ацидоз (смещение реакции крови в кислую сторону).

В анализе мочи – массивная протеинурия (белок до 30-105 г / л), гипоизостенурия, гематурия (кровь в моче), цилиндрурия. Продолжительность олигоанурической стадии до 10-13-го дня болезни.

При благоприятном течении болезнь переходит в полиурическую стадию: состояние больных улучшается, исчезают тошнота, рвота, восстанавливается аппетит, суточное количество мочи увеличивается до 5-8 литров, нередко имеет место никтурия (преобладание ночного диуреза). Но сохраняются общая слабость, жажда, сердцебиение и одышка, даже при незначительной физической нагрузке, длительная гипоизостенурия. Постепенно нормализуются биохимические показатели крови, начинается стадия реконвалесценции (выздоровление), которая длится 1-3 месяца и сопровождается постепенным восстановлением функции почек.

После перенесенной болезни остаточных явлений не отмечается. Хроническое течение у людей не описано.

Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы ГЛПС.

При легком течении лихорадка невысокая, геморрагический синдром слабо выражен, олигурическая стадия кратковременная, осложнения не характерны.

Среднетяжелым формам присуща цикличность течения с наличием всех приведенных стадий, однако без угрожающих для жизни кровотечений, анурии, других тяжелых осложнений, диурез – 300-800 мл в сутки.

В тяжелых случаях характерны высокая лихорадка, резко выраженная интоксикация, инфекционно-токсический шок, тяжелый геморрагический синдром с массивными кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы, анурия, прогрессирующая азотемия с развитием азотемической комы, разрыв капсулы почек, синдром Уотерхауза-Фридериксена, эклампсия.

Диагностика 

Диагностика ГЛПС базируется на характерных клинико-эпидемиологических данных: острое начало болезни, озноб, высокая температура тела длительностью 4-6 дней, выраженные явления общей интоксикации, боли в суставах, мышцах, нарушения зрения, пребывание в природном очаге болезни, возможен контакт с животными – резервуаром возбудителей, цикличность течения болезни, гиперемия и одутловатость лица, наличие геморрагического синдрома и поражения почек с развитием олигоанурии, массивной протеинурии, гипоизостенурии, лейкоцитоза, плазмоцитоза и повышением СОЭ.

Лабораторная диагностика. Вирусологическое подтверждение диагноза ГЛПС проводится по возможности в первые 5 дней болезни путем интрацеребрального заражения кровью больного мышей-сосунков с последующей идентификацией вируса в реакции нейтрализации или методом флуоресцирующих антител. Серологическая диагностика может быть проведена с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментного и радиоиммунного анализов методом парных сывороток (с забором сывороток в первые 3 дня болезни и через 10-14 дней). Абсолютно достоверным подтверждением диагноза является обнаружение противовирусных антител класса IgM (возможно уже на 1-й неделе болезни).

Лечение

Методики терапии, направленные на уничтожение вируса, не разработаны. Лечение проводится только в условиях медицинского стационара. Мероприятия включают уменьшение интоксикации, нормализацию гемостаза (свертывание крови) и улучшение работы почек.

Прогноз при легких и средней тяжести форм благоприятный. В тяжелых случаях летальность составляет 3-10%.