Что такое первичный туберкулезный комплекс

Термин первичный туберкулезный комплекс (аббревиатура ПТК) обозначает разновидность туберкулеза, которая имеет специфическое течение. В легочной ткани образуется очаг казеозного воспаления с одновременным поражением регионарного лимфоузла и лимфатического сосуда, который соединяет их в виде «дорожки».

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) первичный туберкулез имеет шифр А16.7.

Механизм развития

Первичный туберкулез чаще регистрируется в детском и подростков возрасте. Инфицирование происходит воздушно-капельным, реже алиментарным (с пищей) путем. Инфекционный процесс развивается при условии воздействия нескольких факторов, а именно тесный контакт с источником инфекции и ослабление иммунитета ребенка или подростка. 

При достаточной активности иммунной системы человека после проникновения микобактерии в легочную систему заболевание развивается не всегда. Возбудители уничтожаются иммунокомпетентными клетками или ограничиваются капсулой. В крови появляются специфические Т-лимфоциты с рецепторами к антигенам. При проведении пробы Манту они обеспечивают развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа, что указывает на контакт организма с микобактерией туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс имеет несколько следующих особенностей патогенеза (механизм развития):

• Инфекционный процесс развивается после первичного заражения человека микобактерией.
• Наличие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которая помогает в диагностике инфекции при помощи пробы Манту (в кожу вводятся антигены микобактерии, при наличии иммунитета развивается реакция в виде покраснения и инфильтрата).
• Сопутствующее развитие воспалительной реакции в сосудах (васкулит), серозных оболочках (серозит), суставах (артрит).

Развитие инфекционного процесса в легких после попадания микобактерии на фоне ослабленного иммунитета сопровождается 3 патогенетическими компонентами:

1. Формирование первичного очага в виде специфического казеозного воспаления.
2. Воспалительная реакция в лимфатических сосудах, которые собирают лимфу от тканей первичного очага (лимфангит).
3. Воспаление регионарных лимфоузлов, в которые поступает лимфа от пораженных лимфатических сосудов (лимфаденит).

Первичный туберкулезный комплекс преимущественно развивается в верхней доле легкого, а именно в 3, 8, 9 и 10 сегментах. Он локализуется под плеврой. Вначале развивается воспалительная реакция со скоплением экссудата в тканях, затем происходит их гибель (некроз). Такая реакция по морфологическим критериям напоминает казеозную пневмонию. Вокруг первичного туберкулезного комплекса развивается перифокальное воспаление.

Туберкулезный инфекционный процесс наиболее часто развивается в верхней доле легкого, которая хорошо вентилируется. Это является важным условием для жизнедеятельности палочки Коха.

Первичный очаг имеет различные размеры. Обычно инфекционный процесс ограничивается долькой (ацинус) легкого, реже захватывает альвеолу. Воспалительная реакция не имеет тенденции к распространению. Так как ПТК часто локализуется под плеврой, то нередко развивается плеврит (воспалительная реакция на внутреннем листке плевры).

При визуализации легкого определяются характерные «дорожки», представляющие собой воспаленные лимфатические сосуды, соединяющие между собой первичный очаг и регионарные лимфоузлы. Формирование ПТК сопровождается воспалением прикорневых лимфатических узлов (лимфаденит или бронхоаденит), которые локализуются в области бифуркции (раздвоение) трахеи на главные бронхи. В них развивается выраженное казеозное воспаление, которое по интенсивности превосходит воспалительную реакцию в тканях легкого.

Сегодня в детском возрасте первичный туберкулезный комплекс диагностируется относительно нечасто, что связано с обязательной вакцинацией (прививка БЦЖ), введенной в календарь прививок всех стран.

 Клинические проявления

Период времени с момента заражения до появления первых признаков заболевания (инкубационный период) длится от нескольких месяцев до нескольких лет. У подростков клиническая картина первичного туберкулезного комплекса часто скудная, неспецифическая или отсутствует. У маленьких детей данная форма заболевания протекает более тяжело.

У детей и подростков ПТК чаще протекает без осложнений. Он выявляется за счет виража пробы Манту (появление и увеличение реакции на туберкулин в динамике, указывающее на активный инфекционный процесс), а у взрослых людей при помощи флюорографии. К классическим признакам первичного туберкулеза относятся:

• Общая интоксикация, которая сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр, головной болью, общей слабостью, ухудшением аппетита, ломотой в мышцах и суставах – выраженность интоксикации зависит от объема пораженных воспалительной реакцией тканей. У маленьких детей температура тела достигает фебрильных цифр (+39-40 °С).
• Сухой кашель с отделением мокроты, имеющей слизистый характер. Реже кашель бывает влажным.
• Боли в грудной клетке со стороны развития первичного туберкулезного комплекса – болевые ощущения появляются в результате поражения плевры, которая содержит большое количество чувствительных нервных окончаний.
• Одышка различной степени выраженности, которая обычно усиливается на фоне физических нагрузок.
• Реактивное увеличение нескольких групп (шейные, подмышечные) лимфатических узлов, которые при прощупывании остаются безболезненными.

Реже отмечается увеличение печени в размерах, болевые ощущения в суставах, появление систолического шума в сердце при аускультации, формирование кожной сыпи различной локализации.

В отличие от инфекционных процессов, вызванных другими бактериями, при первичном туберкулезном комплексе назначение антибиотиков не дает ощутимого терапевтического результата.

Диагностика

Во время клинического обследования отмечается бледность кожи, учащение сердечных сокращений, артериальная гипотония. При выслушивании локально над очагом определяется ослабленное дыхание, могут прослушиваться хрипы.

В клиническом анализе крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение показателя СОЭ, умеренное повышение количества лейкоцитов. Также назначается рентгенография, КТ (компьютерная томография), проба Манту или Диаскинтест, микроскопия мокроты, ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления возбудителей.

На рентгенограмме обнаруживают типичную «дорожку» и биполярность поражения, а именно первичный аффект в легком и воспаленные прикорневые лимфоузлы. Первичный легочный очаг выглядит как округлое четкое затенение, претерпевающее несколько стадий развития:

• В фазе инфильтрации очаг имеет размеры 2-4 см, выраженную интенсивность затенения, края нечеткие. Воспаленные лимфоузлы выглядят как расширенный корень легкого. Дорожка может сливаться с расширенным корнем, так как отток интенсивен.
• На стадии рассасывания фокус в легком уменьшается и становится более интенсивным, а края – отчетливыми. Корень уменьшается в размерах, становится структурным.
• В фазе уплотнения диаметр очага 1 см, в нем определяются небольшие включения солей кальция, которые также присутствуют в лимфоузлах. Дорожка становится тоньше.
• На стадии кальцинации участок небольшой, плотный, интенсивность его высокая. Края четкие, зазубренные. Он называется очаг Гона.

При успешной специфической терапии очаг становится более ярким, а контуры – четкими. Это говорит о процессе обызвествления. Через год изменения в легких уже могут не обнаруживаться. Но чаще выявляется очаг Гона и кальцинаты лимфоузлов. 

В мокроте или промывных водах бронхов возбудители выявляются не всегда. Положительные результаты имеют место при осложненном течении с поражением бронха, формировании каверны. 

Проба Манту имеет положительный результат. Особая ценность принадлежит виражу (положительный результат пробы после предыдущих отрицательных). Отмечается резкое увеличение размеров инфильтрата (более чем на 6 мм). 

Лечение

Основная цель терапевтических мероприятий – уничтожение возбудителей. Для этого назначается химиотерапия с использованием комбинации противотуберкулезных средств, к которым относятся Рифабутин, Пиразинамид, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин. Выделяется несколько схем лечения, выбор которых осуществляется на основании определения устойчивости микобактерий. Вначале назначается интенсивная фаза с использованием 4 или 5 противотуберкулезных препаратов в течение 2 месяцев. Затем применяется поддерживающая фаза, подразумевающая применение 2-х препаратов в течение 4 месяцев.

Одновременно назначается патогенетическая терапия с использованием гепатопротекторов (препараты, которые нормализуют состояние клеток печени), иммуностимуляторы, поливитамины.

Контроль эффективности лечения подразумевает проведение периодических исследований, включая Этамбутол. 

Осложнения,прогноз

Первичный туберкулезный комплекс может включать несколько исходов:

• заживление;
• прогрессирование;
• переход в хроническую форму.

При затухании и заживлении очага происходит рассасывание перифокального воспаления. Вокруг него образуется капсула, а участок казеозного некроза просачивается солями кальциями (очаг Гона).

Прогрессирование ПТК сопровождается распространением микобактерий по кровеносному руслу или лимфатическим сосудам (диссеминация), ростом первичного очага или смешанной формой. Диссеминация приводит к формированию в различных органах туберкулезных бугорков (милиарный, или крупноочаговый, туберкулез). Вторичные образования в легких называют очагами Симона. У детей младшего возраста осложненияпервичного туберкулезного комплекса протекают тяжело, часто с поражением мозговых оболочек.

Тяжелым осложнением является быстрый рост первичного очага с поражением всей доли легкого и тяжелым течением инфекционного процесса. Нередко в области первичного очага образуется полость (каверна), вследствие чего патология принимает хроническое течение.

Достаточная активность иммунитета, профилактические обследования детей и взрослых дают возможность выявить первичный туберкулезный комплекс с последующим назначением адекватного лечения. Своевременная терапия, повышение защитных сил помогают избежать осложнений и получить благоприятный прогноз.