Основы лечения туберкулеза у детей

Сегодня продолжается тенденция к росту заболеваемости туберкулезом. При этом увеличивается число случаев заболевания в социально-благополучных семьях. Также несмотря на успехи своевременной диагностики и этиотропной терапии, направленной на уничтожение возбудителей, регистрируется большое количество летальных исходов, в том числе среди детей. 

Применение современных противотуберкулезных средств в составе комплексного лечения дает возможность достичь полного излечения первичных форм заболевания, вызванных чувствительными микобактериями.

Консервативное лечение

Основная цель консервативного лечения туберкулеза у детей заключается в уничтожении возбудителя и восстановлении функционального состояния организма без остаточных изменений. К методикам консервативной терапии относятся:

• химиотерапия;
• патогенетическое лечение;
• общий режим;
• рациональная диета;
• санаторно-курортное лечение и реабилитация.

Химиотерапия представляет собой комплекс мероприятий, включающий применение определенных лекарственных средств с целью уничтожения или подавления активности микобактерий туберкулеза (аббревиатура МБТ, в литературе часто встречается название палочка Коха). Выделяются группы медикаментов (противотуберкулезные препараты имеют аббревиатуру ПТП) с бактерицидным (убивают бактерии) и бактериостатическим (подавляют рост и размножение) действием. Химиотерапия проводится в 2 этапа:

1. Фаза интенсивного лечения – назначают несколько противотуберкулезных препаратов (4-5) с целью уничтожить большую часть возбудителей, уменьшить выраженность проявлений туберкулеза, прекратить выделение возбудителей в окружающую среду при открытой форме, а также закрыть полости деструкции (распада) тканей в области очага инфекции.
2. Фаза продолжения терапии – выполняется постепенное уничтожение оставшихся возбудителей, для чего используется комбинация из 2-3 препаратов в течение длительного времени. Обычно достигается стойкий терапевтический эффект. В течение длительного времени (годами) отмечается улучшение состояние с невысоким риском рецидива (обострение заболевания).

Мероприятия химиотерапии назначают как-можно раньше, сразу же после установления диагноза туберкулез у ребенка.

Противотуберкулезные препараты для химиотерапии разделяются на 3 группы:

1. Медикаменты первого ряда – основные средства, которые назначаются практически всегда (исключением является развитие мультирезистентного заболевания, при котором возбудители устойчивы сразу к нескольким препаратам) для фазы интенсивной терапии. К ним относятся изониазид (Isoniazidum, Н), рифабутин (Rifabutinum, Rb), стрептомицин (Streptomycinum), рифампицин (Rifampicinum, R), этамбутол (Aethambutolum, Е), пиразинамид (Pyrazinamidum, Z).
2. Медикаменты второго ряда – средства назначаются при формировании устойчивости выделенных возбудителей к препаратам первого ряда, к ним относятся антибиотики группы аминогликозиды (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин), фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин), этионамид (Aethionamidum).
3. ПТП третьего (резервного) ряда – лекарства используются при выявлении мультирезистентности, когда выявленные возбудители устойчивы к двум и более препаратам. К представителям относятся линезолид (Linezolidum, Lzd), кларитромицин (Clarithromycinum,Clr), меропенем (Meropenum, Мр).

В зависимости от используемой комбинации основных противотуберкулезных препаратов выделяется 5 режимов химиотерапии. Они отличаются не только комбинацией и количеством медикаментов, но также длительностью курса, дозировками и режимом приема лекарств. Выбор режима осуществляет лечащий врач на основании нескольких клинических факторов, к которым относятся длительность заболевания, выделение возбудителей во внешнюю среду (МБТ+ или МБТ-), устойчивость выделенных бактерий к медикаментам, возраст и пол пациента, индивидуальные особенности организма.

Общий режим

Соблюдение режима – это важное условие успешной консервативной терапии любой формы туберкулеза. При легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется сочетать постельный режим с дозированными физическими нагрузками. Пациент должен проводить в постели до 10 часов в сутки, из них 8 часов – сон. Физические нагрузки обязательно включают прогулки на свежем воздухе. После выписки из стационара в фазе продолжения лечения даются рекомендации в отношении санаторно-курортного лечения. Все пациентам рекомендуется отказаться от вредных привычек, в частности курения или употребления алкоголя.

При тяжелом течении патологического процесса назначается постельный режим до улучшения состояния пациента и снижения выраженности интоксикации. В палате 2 раза в сутки проводится проветривание для поступления свежего воздуха.

 Рациональное питание

Больным назначается диета 11Т по Певзнеру. Она характеризуется повышенной калорийностью (до 4000 ккал в сутки), а также включает несколько важных особенностей:

• достаточное количество белков с незаменимыми аминокислотами;
• обеспечение жидкости не менее 1,5 л в сутки;
• суточное количество поваренной соли (хлорид натрия) – около 1,5 г;
• в рационе содержатся витамины и минералы;
• дробное питание небольшими порциями не менее 5 раз в день;
• ужин не позднее, чем за 2 часа до предполагаемого сна;
• отказ от алкоголя в любом виде.

Выполнение диетических рекомендаций поможет организму бороться с инфекцией, восстановить поврежденные ткани. При этом нагрузка на органы системы пищеварения остается небольшой.

Санаторно-курортное лечение

В ходе реабилитации, во время улучшения состояния, а также в фазу поддерживающей терапии ребенку при туберкулезе назначается санаторно-курортное лечение. Оно включает пребывание пациента в специальных учреждениях, которые размещены далеко от населенных пунктов в лесной местности на берегу водоемов. В них обеспечивается оптимальный общий режим, питание для пациента, назначаются физиотерапевтические процедуры (грязевые ванны, электрофорез, магнитотерапия). Длительность санаторно-курортного лечения в среднем колеблется в пределах полугода.

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение назначается совместно с химиотерапией. Оно включает применение препаратов различных групп, которые помогают восстановить функциональное состояние организма, уменьшить выраженность негативных проявлений заболевания, а также минимизировать токсическое влияние противотуберкулезных средства, в частности на печень. Для этого врач в индивидуальном порядке подбирает схему с использованием следующих групп медикаментов:

• Кортикостероиды – производные гормонов коры надпочечников, которые оказывают противовоспалительное действие.
• Иммуномодуляторы, иммуностимуляторы – препараты повышают функциональную активность иммунитета.
• Гепатопротекторы – медикаменты, которые защищают печень от токсического влияния противотуберкулезных средств, а также улучшают функциональное состояние органа.
• Антиоксиданты, антигипоксанты – средства улучшают метаболизм, энергетический обмен клеток, защищают их от кислородного голодания.
• Анаболические стероиды – производные мужского полового гормона тестостерона, которые повышают процессы синтеза в клетках, способствуют набору веса, нарастанию мышечной массы на фоне кахексии (истощение) туберкулезного происхождения.
• Поливитаминные средства для улучшения течения различных метаболических и энергетических процессов в тканях.
• Препараты для снижения выраженности интоксикации организма.

В качестве вспомогательной терапии применяются народные средства (барсучий жир, настой из сосновых шишек). Перед их использованием необходимо проконсультироваться с врачом, который оценит соотношение возможной пользы к потенциальным рискам. Самостоятельное применение народных средств, отказ от химиотерапии, назначенной врачом, несут непосредственную угрозу для жизни пациента. 

Хирургическое лечение и коллапсотерапия

Операция назначается в тех случаях, когда химиотерапия не дает возможности достичь необходимых результатов. При этом часто формируется лекарственная устойчивость возбудителей к основным или резервным препаратам, развиваются различные осложнения (кровохарканье, пневмоторакс), которые несут угрозу для жизни пациента.

Хирургическое вмешательство подразумевает удаление части легкого (резекция), пораженного патологическим процессом. Вариантом является коллапсотерапия, которая подразумевает введение воздуха в полость плевры (пневмоторакс), что приводит к спадению легкого, уменьшению его объема. В результате каверны (очаги разрушения легочной ткани) спадаются, что способствует их заживлению. При невозможности введения воздуха в полость плевры, выполняют пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость). Выделяется несколько паллиативных операций, которые проводятся с целью облегчить состояние пациента, к ним относятся:

• клапанная бронхолокация;
• экстраплевральный пневмоторакс;
• перевязка бронхов или сосудов легких;
• торакопластика;
• торакокаустика;
• дренирование каверн;
• манипуляции на нервах.

Резекция легкого позволяет полностью избавиться от заболевания, так как с тканями удаляются практически все возбудители.

Последствия и прогноз при отсутствии лечения

Без проведения специального лечения туберкулез всегда прогрессирует и может стать причиной тяжелых осложнений с летальным исходом. Если пациент выделяет во внешнюю среду микобактерии туберкулеза, то он подлежит обязательной химиотерапии, так как несет непосредственную эпидемиологическую опасность, являясь источником инфекции для окружающих.

Если не лечить пациента, то патологический процесс постепенно прогрессирует. Пораженные ткани разрушаются, в них скапливаются казеозные массы (погибшие клетки, лейкоциты и микобактерии). На фоне интоксикации нарушается функциональное состояние всех органов и систем, развивается истощение (кахексия). Без лечения прогноз неблагоприятный.

До открытия и внедрения в клиническую практику противотуберкулезных средств заболевание было неизлечимым. Сегодня своевременное начало адекватной терапии у детей позволяет достичь выздоровления. Если лечение началось на более поздних стадиях развития заболевания, то при помощи комплексных мероприятий достигается длительная ремиссия.