Особенности течения туберкулеза у школьников

В школьном возрасте туберкулез в большинстве случаев имеет размытую клиническую симптоматику, которая обычно не соответствует тяжести деструктивных и воспалительных изменений. У большинства людей остается ошибочное представление о том, что заболевание обязательно должно протекать с сильным кашлем и кровохарканьем. В связи с этим наличие неспецифической симптоматики длительно остается без должного внимания, что приводит к поздней диагностике заболевания на стадии тяжелых изменений в легких или других органах.

В подростковом возрасте тяжесть течения патологического процесса не соответствует выраженности клинической симптоматики более часто, чем у взрослых людей.

Виды туберкулеза у школьников, особенности симптоматики

Из всех форм у школьников в 92% случаев встречается легочной туберкулез. При этом имеет место следующая закономерность – чем меньше ребенок, тем чаще развивается первичная легочная форма. У подростков старше 14 лет преобладает вторичная легочная форма (около 80% случаев).

Внелегочные формы заболевания выявляются у школьников в 15% случаев. При этом в основном поражаются периферические лимфатические узлы (ПЛУ), несколько реже отмечается течение инфекционного процесса в органах мочеполовой системы, костях и суставах. У детей с выраженным ослаблением функциональной активности иммунитета (1% случаев) регистрируется развитие туберкулезного менингита с последующим распространением микобактерии с кровью по всему организму.

Легочная форма в возрасте 7-13 лет

У детей младше 14 лет из всех видов туберкулеза преобладает первичная легочная форма. Она в свою очередь разделяется на следующие подвиды, которые протекают с практически одинаковой клинической симптоматикой:

• Туберкулезная интоксикация – специфические изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах отсутствуют. В клинической симптоматике преобладает астеновегетативный синдром и обща интоксикация. Ребенок худеет, появляется немотивированная утомляемость, общая слабость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы, повышается температура до субфебрильных цифр (около +37,5°С). При недостаточной активности иммунитета на фоне общей интоксикации организма отмечается увеличение различных групп лимфатических узлов.
• Первичный туберкулезный комплекс (аббревиатура ПТК) – проявления патологического процесса невыраженные или отсутствуют. При массивном инфицировании (одномоментное попадание в организм ребенка большого количества возбудителей) развивается общая интоксикация с бронхоплевральным синдромом. Развивается непостоянная лихорадка, нарушается функциональное состояние нервной системы (ребенок раздражительный, падает успеваемость в школе, нарушается сон, снижается концентрация внимания). Бронхоплевральный синдром характеризуется развитием упорного сухого кашля, иногда с появлением скудной мокроты. Вовлечение в патологический процесс плевры сопровождается одышкой и болевыми ощущениями на стороне поражения.
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (аббревиатура – ТВЛУ) – распространенная форма у детей всех возрастных групп. Инфекционный процесс сопровождается поражением бронхопульмональных лимфатических узлов без вовлечения тканей легкого. При поражении 1-2 лимфоузлов клинические проявления патологии отсутствуют. Если воспаляется более 3 лимфатических узлов, то появляются и постепенно нарастают признаки общей интоксикации. Иногда появляется приступообразный «коклюшеподобный» кашель. При сдавливании трахеи или бронхов развивается одышка, на расстоянии можно услышать свистящее дыхание.

О тяжести течения инфекционного процесса судят по выраженности общей интоксикации. При массированном инфицировании в значительной мере страдает общее самочувствие ребенка.

Легочная форма в возрасте 14-17 лет

Для подросткового возраста характерно увеличение заболеваемости вторичными формами заболевания по отношению к первичному туберкулезу. Симптомы, признаки первичного туберкулеза легких у подростков напоминают течение заболевания у детей в более младшем возрасте, но при этом интоксикация выражена не так сильно.

Вторичная форма заболевания у подростков разделяется на очаговый и инфильтративный легочной туберкулез. На долю других форм патологического процесса (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, различные типы гематогенной диссеминации) приходится не более 10% всех случаев.

У подростков в возрасте 15-16 лет и старше клиническая картина патологического процесса в легких обладает схожестью с течением заболевания у взрослых людей. Характерно поражение легочной ткани в виде инфильтрации с выделением большого количества возбудителей во внешнюю среду. У подростков выше склонность к быстрой деструкции (разрушение) легочной ткани, формированию очагов некроза (некроз – гибель тканей). Они быстро увеличиваются в размерах на фоне отсутствия соответствующего этиотропного лечения, направленного на уничтожение возбудителей инфекции.

Очаговая форма туберкулеза обычно развивается не сразу, а спустя несколько лет (2-4 года) после инфицирования ребенка. Она характеризуется образованием очага Абрикосова (локализованная казеозная пневмония). По мере прогрессирования инфекционного процесса происходит распространение возбудителя на другие участки легкого по лимфатическим сосудам с образованием вторичных очагов. Вокруг них развивается специфическая воспалительная реакция, образуется плотная соединительнотканная (фиброзная) капсула. Патологический процесс переходит в хроническое течение с периодическими обострениями и улучшениями. На ранних стадиях инфекции патогномонические (специфические) признаки в большинстве случаев отсутствуют. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением следующих клинических признаков:

• гипергидроз (повышенное потоотделение), который в большей степени выражен ночью;
• субфебрильная температура тела (около +37,5°С), которая чаще регистрируется во второй половине дня;
• ухудшение аппетита;
• немотивированная слабость, вялость;
• снижение интереса к окружающему миру;
• нарушение сна в виде бессонницы, ребенок просыпается от малейшего шума;
• периодический невыраженный кашель, который сопровождается отделением небольшого количества мокроты (непостоянный признак, в 2% случаев появляются прожилки крови).

Инфильтративная форма относится к следствию прогрессирования очагового туберкулеза. Она характеризуется распространенным поражением легочной ткани. Если распространенность патологического процесса небольшая, то клинические проявления напоминают очаговую форму. Если воспаление охватывает несколько сегментов, то заболевание имеет острое или подострое начало, при котором имеют место яркие первые симптомы:

• выраженная общая интоксикация;
• кашель со скудным количеством мокроты (в небольшом количестве случаев развивается кровохарканье);
• болевые ощущения в области грудной клетке, которые обычно усиливаются во время дыхания (признак вовлечения в патологический процесс плевры).

Легочной туберкулез у подростков протекает с преимущественным преобладанием неспецифической клинической симптоматики. Она включает субфебрильную температуру, гипергидроз, немотивированную быструю утомляемость, общую слабость и плохой аппетит.

Туберкулезное поражение костно-суставной системы

Патологический процесс в костях и суставах чаще регистрируется у детей в возрасте от 7 до 9 лет. В сравнении с детьми дошкольного возраста патологический процесс развивается без яркой симптоматики интоксикации. Может немного повышаться температура. Слабость, гипергидроз, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита обычно не развиваются. На первый план выходит локальная симптоматика в области непосредственного развития патологического процесса:

• постоянные ощущения дискомфорта в виде распирания области пораженной кости или сустава;
• гиперемия (покраснение), отек кожи над очагом патологического процесса;
• истончение (атрофия) скелетных поперечнополосатых мышц;
• отставание конечности в росте;
  нарушение функционального состояния суставов.

В школьном возрасте преимущественно поражаются плоские кости, коленные, тазобедренные суставы (гонит, коксит туберкулезного происхождения). Очень редко регистрируется поражение позвоночника. Развитие патологического процесса в суставе с деструкцией ткани приводит к деформации соприкасающихся поверхностей и существенному ограничению подвижности.

В раннем школьном возрасте (7-8 лет) туберкулезное поражение костей может быть осложнением проведенной ревакцинации БЦЖ.

Туберкулезное поражение органов мочевыводящей системы

Инфекционный процесс структур мочевыделительной системы представлен туберкулезом почек, мочеточников или мочевого пузыря. Такая локализация патологии чаще встречается у подростков 13-15 лет и старше. Она практически не встречается в младшем возрасте. Поражение органов мочевыделительной системы занимает 3 место в структуре всей заболеваемости туберкулезом у школьников. Часто развивается сочетанное поражение одной почки и мочеточника, реже инфекция распространяется на мочевой пузырь. Туберкулез почек у детей разделен на несколько следующих видов:

• поражение почечного сосочка;
• инфекционный процесс в паренхиме;
• кавернозный туберкулез почки и пионефроз, которые представляют деструктивные формы заболевания с разрушением большого объема тканей.

В большинстве случаев на ранних стадиях развития инфекционного процесса заболевание ничем не проявляется. Выраженная общая интоксикация имеет место при деструктивных формах туберкулезного поражения почек с повреждением большого объема тканей. В остальных случаях состояние ребенка заметно не изменяется. Иногда появляются неспецифические симптомы:

• периодические тупые, тянущие боли в области лобка, поясницы, крестца, которые с течением времени становятся постоянными;
• расстройства мочеиспускания в виде повышения или уменьшения количества мочи, резей;
• появление отчетливой боли при поколачивании спины в области проекции почек (положительный симптом Пастернацкого).

Туберкулез мочевого пузыря сопровождается поражением слизистой оболочки. При этом на начальных этапах патологии проявления отсутствуют. Затем ребенка тревожит болезненное и учащенное мочеиспускание.

Несмотря на увеличение количества мочи из-за резей и болей во время мочеиспускания у ребенка развивается боязнь посещения туалета. Он максимально долго пытается сдерживать позывы.

Вследствие отсутствия специфической симптоматики, сходства с другими заболеваниями (цистит, пиелонефрит, уретрит) своевременно диагностировать туберкулез органов мочевыделительной системы затруднительно. Также у врачей меньше настороженность в отношении внелегочных форм туберкулеза. Это приводит к позднему выявлению и затрудняет лечение.

Туберкулез лимфатических узлов

Специфический воспалительный процесс, локализующийся в лимфатических узлах и имеющий туберкулезное происхождение, встречается в 80% случаев. В возрасте от 7 до 12 лет патология чаще развивается вследствие распространения возбудителей по лимфатическим сосудам (лимфогенная диссеминация) и сочетается с одновременным поражением легких или внутригрудных лимфоузлов.

При туберкулезе лимфатических узлов общая интоксикация развивается очень редко, общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Иногда возможны небольшая общая слабость, утомляемость, небольшое повышение температуры тела (около +37,3°С). Обычно пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, они видны невооруженным взглядом и достигают 3-4 см в диаметре. Наиболее часто инфекционный процесс локализуется в лимфоузлах шеи, подмышек, паха.

На начальных стадиях развития патологического процесса увеличенные лимфоузлы эластичные, безболезненные, легко смещают по отношению к близлежащим тканям. По мере прогрессирования заболевания внутри них появляются очаги некроза. Образования срастаются с кожей, они не сдвигаются при прощупывании. Во время надавливания пальцем внутри определяется колебательное движение жидких некротических масс, которое называется флюктуация. Кожа на поверхности постепенно истончается, образуется канал (свищ), через который содержимое лимфоузла (некротические массы небольшого объема) выходит наружу. Характерно то, что свищ длительное время не заживает, через него периодически выходят новые порции некротических масс. После заживления канала на его месте образуется характерный «рваный» рубец с неровными краями и сосочковидными наростами кожи.

В школьном и подростковом возрасте туберкулез обладает своими особенностями течения. Независимо от формы инфекции основным проявлением является общая интоксикация. По мере прогрессирования патологического процесса присоединяются симптомы поражения легких, плевры, различных групп лимфатических узлов. Своевременная диагностика возможна только на основании результатов лабораторного или инструментального обследования ребенка.