Диагностика и лечение микседемы

Микседема – заболевание, обусловленное снижением функции щитовидной железы (гипотиреоз).

Гипотиреозом болеют преимущественно люди пожилого возраста, причем женщины – в 4-7 раз чаще, чем мужчины.

Этиология 

Различают первичный гипотиреоз, при котором снижение деятельности щитовидной железы причиной поражения самого органа, и вторичный, при котором снижается стимулирующее действие тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза. 

При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови повышен, при вторичном – снижен. Введение ТТГ увеличивает выработку железой тиреоидных гормонов. Вторичный гипотиреоз, как правило, наблюдается при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Причины первичного гипотиреоза такие:Отеки тканей при микседеме 

  • врожденная недоразвитость щитовидной железы;
  • струмэктомия (удаление тканей железы) по поводу зоба или опухоли;
  • длительное употребление тиреостатических препаратов;
  • воспалительные заболевания железы;
  • рентгеновское или радиоизотопное облучение;
  • рак щитовидной железы.

Достоверное выяснение причины – основа успешного лечения патологического процесса в будущем.

Патогенез

В структурно измененной щитовидной железе уменьшается выработка тиреоидных гормонов, что приводит к замедлению синтеза и распада белков, скоплению в тканях муцина, гиалуроновой кислоты, которые имеют способность задерживать воду и вызывают своеобразный слизистый (муциновый) отек тканей и органов. Происходит торможение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Клиника

Больные предъявляют следующие жалобы (субъективные ощущения): 

  • общая слабость;
  • зябкость (невозможность согреться);
  • сонливость;
  • снижение памяти;
  • выпадение волос,
  • систематические запоры;
  • сухость кожи.

Заболевание развивается медленно. Снижается интерес к окружающей жизни, инициатива. Голос становится грубым, низким, хриплым. Речь медленная, иногда неразборчива. Характерно маскообразное лицо больного: смутное, сонное, с бедной мимикой. Кожа с желтоватым отенкосм, отечная, особенно на веках, в результате чего глазные щели сужены. Язык утолщенный, с отпечатками зубов. Волосы тусклые, выпадают. Кожа сухая, грубая, холодная на ощупь, шелушится. Отеки при микседеме отличаются от сердечных отеков по ряду признаков: 

  • наблюдается отек всего тела, а не только нижних конечностей;
  • нет цианоза (синюшное окрашивание кожи);
  • при надавливании не остается ямок;
  • не развивается асцит.

Температура тела пониженном. Щитовидная железа, как правило, не пальпируется (пальпация – прощупывание тканей).

Поражение сердца. Клиническое описание поражения сердца при гипотиреозе сделал Зондек в 1918 году, он ввел термин «микседематозное сердце». В миокарде (сердечная мышца) так же, как и в других тканях, наблюдается пониженный уровень обменных процессов, уменьшается поглощение кислорода, возможен отек мышечных волокон и интерстициальнои ткани, в полости перикарда может скапливаться жидкость. Больные могут жаловаться на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, при этом стенокардия у них наблюдается редко. При объективном исследовании могут проявляться расширенные границы сердца, глухие тоны, брадикардия (снижение частоты сокращений). Артериальное давление чаще снижено, хотя может быть нормальным и даже повышенным. Уменьшается ударный и минутный объемы крови, замедляется скорость кровотока. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа всех зубцов, замедление атриовентрикулярной (А-В) проводимости.

Органы дыхания. Больные склонны к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Пневмония протекает вяло, чаще без повышения температуры.

Система пищеварения, внутренние органы. Отмечаются снижение аппетита, склонность к запорам, метеоризма (вздутие живота). У 50% больных в желудочном содержимом нет свободной соляной кислоты. Уменьшаются кровообращение в почках, фильтрация в клубочках. Снижается функция половых желез.

Нервная система. Снижаются интеллект, память. Возникают сонливость, вялость. Могут, однако, наблюдаться раздражительность, беспокойство, иногда возникает головокружение, нередко ухудшается слух.

При микседеме клинические проявления развиваются постепенно в течение длительного периода времени.

Диагностика

Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании характерных жалоб больных, клинической картины и подтверждения данным лабораторных исследований.

Лабораторные исследования. Основной обмен снижен; связывание радиоактивного йода щитовидной железой, уровень йода, связанного с белками крови, а также содержание трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) – снижены. Характерным признаком является повышение холестерина в крови. У 15% больных выявляется гипохромная анемия, бывает витамин В12-дефицитная анемия.

Дифференциальный диагноз проводят между первичным и вторичной ним гипотиреозом, с неврологическими поражениями врожденного характера (болезнь Дауна), отечными состояниями при разных заболеваниях внутренних органов (сердца, почек).Лечение микседемы, препарат Тиреокомб

Лечение

Основным методом лечения больных Первичный гипотиреоз является заместительная терапия с помощью гормонов щитовидной железы. Применяют тироксин и трийодтиронин. 

Тиреоидин – порошок высушенной щитовидной железы (содержит оба гормона). Выпускается в таблетках по 0,05-0,1 г. 

  • Трийодтиронин – таблетки по 20-30 мкг.
  • Тиреокомб – препарат из синтетических гормонов щитовидной железы, таблетки содержат 10 мкг трийодтирониа, 70 мкг тироксина, 150 мкг йодида калия.

Трийодтиронин – более активный гормон, чем тироксин. Начало его действия определяется через 6-8 ч, достигает максимума со 2-3-го дня, конечное действие – через 8-10 дней. 

Начало действия тироксина – через 18 ч, максимум достигается с 8-10-го дня, конечная действие – через 4 нед. При действии тиреоидных гормонов может проявиться коронарная недостаточность, особенно при наличии атеросклероза коронарных артерий.

Начинают лечение в стационаре. Начальная доза трийодтиронина – 2-5 мкг/сут, дозу увеличивают через 4-7 дней на 2-5 мкг под контролем ЭКГ. После достижения еутиреоидного состояния (нормальный уровень гормонов) 2/3 дозы трийодтиронина заменяют тироксином из расчета, что 30 мкг трийодтиронина равноценные 0,1 г тироксина. После достижения надлежащих лечебных доз делают однодневный перерыв в приеме тиреоидных гормонов каждые 3-5 суток.

Больным гипотиреозом и атеросклерозом коронарных артерий дозу тиреоидных гормонов подбирают осторожно, медленно, с периодами адаптации под контролем ЭКГ. Это необходимо для уменьшения проявлений гипотиреоза без усиления коронарной недостаточности.

Лечение детей, больных гипотиреозом, следует начинать еще в грудном возрасте и проводить постоянно. Отклонение в программе лечения могут вызвать необратимые изменения в мозге.

Прогноз при микседеме благоприятный при условии своевременного начала адекватной гормонозаместительной терапии.